tilmelding klinisk konference

Udfyld nedenstående for at tilmelde dig kursus om:

Screening og udredning af eksekutive funktioner hos mennesker med misbrug/afhængighed
Med BRIEF-A som omdrejningspunkt.

Det er vigtigt, at du udfylder E-mail rubrikken, så evt. yderligere oplysninger kan meddeles elektronisk.

	Tilmelding
Navn
Privatadresse
Postnr og by
E-mail adresse
Medlemskab
	Betaling Vælg en af følgende to muligheder:

	1) Jeg (eller min private arbejdsgiver) overfører beløbet via netbank til selskabets konto Lån & SparBank: 0400 4012548449

	2) For offentligt ansatte: Send elektronisk faktura til min arbejdsgiver (udfyld nedenstående):
	offentlig arbejdsgiver:
betalers navn
betalers adresse
betalers postnr. og by
EAN-lokationsnummer
evt. personreference
evt. ordrenummer