tilmelding misbrug og psykoanalyse

Udfyld nedenstående for at tilmelde dig:

Neurologiske aspekter
ved misbrug af alkohol og stoffer

Det er vigtigt, at du udfylder E-mail rubrikken, så evt. yderligere oplysninger kan meddeles elektronisk.

OBS: Kun for medlemmer af selskabet.

	Tilmelding
Navn
Adresse
Postnr og by
E-mail adresse
	Betaling Vælg en af følgende fire muligheder:
	1) Jeg ønsker tilsendt girokort til ovenstående privatadresse

	2) Jeg overfører beløbet via netbank til selskabets konto Lån & SparBank: 0400 4012548449

	3) For privatansatte: Jeg ønsker tilsendt girokort til min arbejdsgiver (udfyld nedenstående)
privat arbejdsgiver:
navn
adresse
postnr. og by

	4) For offentligt ansatte: Send elektronisk faktura til min arbejdsgiver (udfyld nedenstående):
offentlig arbejdsgiver:
betalers navn
betalers adresse
betalers postnr. og by
EAN-lokationsnummer
personreference
evt. ordrenummer