Baggrund.
En matchning af klienter til behandling, med henblik på at styre ressourceforbruget i behandlingssystemet, og med henblik på at investere ressourcerne i de stofmisbrugere, der bedst kan ventes at klare en behandling, og som bedst kan forventes at profitere af den.
Matchning af misbrugere til behandling kunne ske ved, at kun de misbrugere, der kan forventes at gennemføre en krævende behandling med høje ambitioner, som en døgnbehandling mod stoffrihed, tilbydes disse misbrugere, mens andre, der ikke kan forventes at gennemføre denne behandling, kunne tilbydes en skadereducerende behandling, hvor de eksempelvis vedligeholdes på metadon.
En sådan matchning ville også betyde, at færre misbrugere ville komme til at opleve den ubehagelige situation det er, at stå og have afbrudt en døgnbehandling, og hermed oven i købet løbe en risiko for at få en overdosis som følge af, at misbrugeren ikke længere er vedligeholdt på metadon.
Man kan sammenligne dette med, at man ikke opererer patienter med en cancer, der ikke står til at standse, både for at spare ressourcerne til de, der kan reddes, og naturligvis fordi det ikke giver god livskvalitetet at gennemgå en operation, der alligevel ikke hjælper noget.
Opfyldelse af disse gode intentioner kræver imidlertid, at vi får metoder til at forudsige, hvem det er, der kan gennemføre en stoffri behandling.

PPC-systemet.
I perioden 1995-1998 udførte Center for Rusmiddelforskning ved Aarhus Universitet en større evaluering af døgnbehandling af stofmisbrugere i Danmark (se eksempelvis Pedersen, 1998; Pedersen et al, 1997; Hesse og Solberg Rasmussen, 1998).
Et af resultaterne af denne evaluering var en checkliste til vurdering af stofmisbrugeres chance for at gennemføre et døgnbehandlingsforløb (Pedersen, 1998, side 64 og følgende). Checklisten er konstrueret på basis af baggrundsvariable uddraget fra Center for Rusmiddelforsknings indskrivningsskema i undersøgelsen, og rummer 11 items, som vægtes og sættes sammen til en score, den såkaldte PPC, som den kaldes i computersoftwaren (Prognosis for Program Completion). Disse 11 items er: 1. Har S børn, 2. Har S søskende, 3. Har S venner, der er eks-misbrugere, 4. Hvad er S's boligforhold ved behandlingsstart (3 svarmuligheder), 5. har S været dømt, 6. har S været i fængsel, 7. har S en fængselsdom som afventer afsoning, 8. er behandlingen alternativ til frihedsstraf, 9. har S den sidste måned taget heroin og eller ordineret metadon, 10. hvad er højeste afsluttede uddannelse (4 svarmuligheder), 11. hvad er S's indtægtsforhold (3 svarmuligheder).
Svarene på disse 11 items vægtes som nævnt forskelligt, og på basis heraf konstrueres en samlet score.
Denne checkliste kan anvendes som "... såvel et selektions- som et behandlingsredskab. Anvendt som behandlingsredskab kan den hjælpe med til at rette opmærksomheden mod de stofmisbrugere der scorer lavt og måske hermed blive bedre til at fastholde netop disse misbrugere i behandlingen." (ibid. side 66). Endvidere angiver forfatteren, at der er tale om en meget stærk sammenhæng mellem checklistescore og gennemførelse (side 67). Dette er næppe overraskende, al den stund checklisten netop er konstrueret på basis af korrelation mellem gennemførelse af behandling og baggrundsvariable, dvs. de sammenhænge, der blev fundet i det pågældende materiale.

Den foreliggende undersøgelse.
I den foreliggende undersøgelse blev PPC-systemet testet ved en egentlig prospektiv undersøgelse, dvs. en undersøgelse, hvor systemet blev afprøvet ud fra den hypotese, at det effektivt kunne forudsige stabilitet i behandling for stofmisbrug. Det adskiller sig således fra den oprindelige evaluering ved, at der ikke, som i den oprindelige undersøgelse oprindelig blev indsamlet en stor mængde data, hvoraf data, der har vist sig at korrelere med gennemførelse af behandling, kunne uddrages bagefter. I denne forstand udgør det en mere rigid test af systemet.

Institutionen.
Rådgivningscenter Indre (herefter RCI) er en institution for stofmisbrugere, der har egen ambulant behandling og som samtidig har visitationsret til behandling, både gennem kommunale døgninstitutioner, private døgninstitutioner og ambulante institutioner, og andre kommunale institutioner med medicinsk behandling, samt til delegation af substitutionsbehandling til egen læge.

Metode.
Indsamling af PPC-data.
Ved indvisitering til behandling i RCI i perioden fra november 1998 til maj 1999 udfyldte visitator PPC-scoringssystemet efter samtalen med klienten. Disse data blev indtastet i et skema rekvireret fra Center for Rusmiddelforskning i Excel. Dette blev gjort af institutionens 3 visitatorer, der alle er socialrådgivere.

Indsamling af data om klienters behandlingsforløb.
Klienternes behandlingstilbud blev klassificeret som enten stoffrit eller medicinunderstøttet. Medicinunderstøttede behandlingstilbud er ambulante tilbud, enten på selve institutionen, eller på specialinstitutioner for særlige grupper af misbrugere. Stoffrie tilbud kan være tilbud om stoffri døgnbehandling, eller stoffri ambulant behandling i form af samtaleterapi, gruppeterapi, mm. Stoffri døgnbehandling inkluderer i denne sammenhæng behandlingstilbud, hvor klienterne tilbydes en medicinunderstøttet afgiftning som del af behandlingstilbudet.
Klienternes behandlingsforløb blev undersøgt ved inspektion af sagerne. Forløbene blev kategoriseret som stabile, ustabile eller aldrig startede.
Klienter, der gik i behandling på RCI blev vurderet af forfatteren, der kender dem alle.

Kriterier for klienter i medicinunderstøttet behandling:
Stabile: Møder regelmæssigt til udlevering, fremtræder sjældent stofpåvirket.
Ustabile: Udebliver ofte til udlevering, eller er ofte svært stofpåvirket. Alle klienter, der har afbrudt behandlingen ved udeblivelse, karakteriseres som ustabile.
Aldrig mødt: Aldrig mødt op til første lægetid.

Kriterier for klienter i døgnbehandling:
Stabile: Fortsat i behandling.
Ustabile: Har afbrudt behandlingen på et tidspunkt (men kan dog have genoptaget den).
Aldrig mødt: Tilbudt behandling, men aldrig indskrevet på institutionen.

Databehandling.
Databehandlingen blev foretaget ved hjælp af Statisca software. Der blev foretaget Mann Whitney tests for at undersøge, om der var forskelle på outcome-grupper, både for den samlede gruppe, og seperat for klienter i stoffri og medinunderstøttet behandling. Endelig blev der foretaget lineær regressionsanalyse og Pearson korrelationskoefficienter på de enkelte items i PPC-systemet med brug af den oprindelige vægtning.

Materiale.
Der indgik oprindeligt 96 misbrugere i undersøgelsen, indskrevet i behandling mellem november 1998 og maj 1999. Otte blev ekskluderet fra analysen på grund af manglende data. I tre tilfælde var der tale om misbrugere, der endnu ikke havde modtaget deres behandlingstilbud, på grund af at valget af tilbud ikke var afsluttet i samarbejdet mellem institutionen og klienten, og i de øvrige tilfælde var der tale om misbrugere, der var overført til anden behandlingsinstution, hvorfor oplysningerne ikke kunne findes.
De resterende 88 misbrugere beskrives i tabel 1. Som i Center for Rusmiddelforsknings undersøgelse var den gennemsnitlige PPC-score tæt på de 11, og for gruppen som helhed var de normalfordelt. Dog har klienter med meget lav score (<8), ikke i noget tilfælde fået et stoffrit tilbud.

Resultater.
I tabel 2 ses Mann-Whitney Z-scores og p-værdier for 6 sammenligninger (stabile vs. ustabile og stabile vs. aldrig mødte, for hhv. alle, klienter i medicinunderstøttet behandling og klienter i stoffri behandling).
Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem PPC-systemet og outcome efter de angivne kriterier. Kun for en enkelt sammenligning fandtes en forskel, der nærmede sig signifikans, nemlig mellem stabile og ustabile i medicinunderstøttet behandling (p=.06). I figur 1 kan ses PPC-scores som boksgrafer, med boksene som dækkende området fra 25-percentil til 75-percentil. Inspicerer man figur 1, vil man finde, at selv om forskellen mellem stabile og ustabile som nævnt nærmer sig statistisk signifikans, så er overlappet meget betydeligt mellem de to grupper.
På tabel 3 og 4 ses Spearman korrelationskoefficienter for alle items i PPC-systemet. Da der er anvendt de originale scoringer betyder en positiv korrelation i alle tilfælde, at der har været en sammenhæng, der svarede til den forventede, mens en negativ korrelation betyder, at der har været en omvendt sammenhæng. Der er kun medtaget sammenligning mellem klienter, der er startet i behandling, mens klienter, der aldrig er startet i behandling er udeladt.
En nærmere inspektion af Tabel 3 og 4 viser, at kun nogle få af variablene nærmede sig statistisk signifikans i sammenhængen mellem outcome og PPC-item, og kun for det stoffri behandlingstilbud. Af disse var det det at have børn og det at afvente domme til afsoning, der havde en sammenhæng med stabilitet i behandlingen. Boligforholdene var, for gruppen der modtog et stoffrit tilbud, direkte modsat forbundet med outcome i forhold til det forudsagte. Imidlertid er der i alle tre tilfælde tale om variable med meget små undergrupper i statistikken, hvilket gør en tolkning af disse tal tvivlsom.

Diskussion.
Hypotesen om, at PPC-systemets resultater kunne generaliseres fra de oprindelige klienter i evalueringen fra Center for Rusmiddelforskning til klienter visiteret til misbrugsbehandling kunne ikke støttes, hverken for en gruppe, der modtog tilbud, der lignede de oprindelige, eller for klienter, der modtog andre tilbud. Sammenhængen mellem stabilitet i behandlingen og PPC-scores var tæt på at være ikke-eksisterende, og i hvert fald langt fra den kliniske relevans, der måtte være ønskelig for et sådant redskab. For at kunne tjene det første af de formål, Pedersen angiver (at tjene som selektionskriterie), må man forvente at redskabet har en bedre evne til at skelne mellem klienter, der kan gennemføre behandlingen, og klienter, der ikke kan.
Man kan dog ikke udelukke, at det forhold, at den gruppe, der scorede meget lavt på PPC-systemet stort set kun fik medicinunderstøttede tilbud, har været medvirkende til, at effekten af PPC-systemet ikke slog igennem på de klienter, der fik stoffrie tilbud. Hvis denne gruppe i særlig grad ville være droppet ud af stoffri døgnbehandling, så kan man forestille sig, at PPC-systemet ville give et større udslag, end det har gjort i denne undersøgelse.
Klienterne i materialet her ligner aldersmæssigt og med hensyn til kønsfordeling stofmisbrugerne i den oprindelige undersøgelse.
Med hensyn til outcomekriterierne var de noget forskellige for de to undersøgelser, idet det for de stoffri var forholdsvis tæt på det oprindelige (fastholdelse i behandling), omend det for denne undersøgelse blev lavet som en tværsnitsundersøgelse, hvor klienter anbragt på forskellige tidspunkter blev vurderet på det samme tidspunkt. For de øvrige anvendtes et mere "blødt" kriterie om fremtræden og stabilitet. Endelig indgår der en gruppe, der slet ikke kunne indgå i Center for Rusmiddelforsknings evaluering, nemlig de, der søgte behandling, men aldrig kom ind. Man kunne argumentere for, at tværsnitsmetoden ville betyde, at baggrundsvariable endnu ikke var "slået igennem" hos misbrugerne, således at PPC stadig forudsiger den fulde behandling blot ikke stabiliteten på et tidligere tidspunkt.
Det er overraskende, at de, der aldrig mødte, på PPC-items i så høj grad ligner de, der bliver stabile i behandling. Det kan skyldes, at de, der starter i behandling, men ikke er i stand til at holde sig stabile der, udgør en særligt belastet gruppe, som på den ene side ikke er i stand til at klare sig uden behandling og vælge den fra, men på den anden side heller ikke er i stand til at tilpasse sig behandlingens rammer.
Sociale, psykologiske og misbrugsrelaterede baggrundsvariable har i denne undersøgelse, som i flere andre, ikke vist sig at være stabile som prædikatorer af prognosen for behandling eller outcome, og hypoteser om prædikatorer bliver igen og igen rejst, og viser sig kun at have svage forbindelser med outcome (se eksempelvis Brewer et al. 1998). Igen og igen viser det sig, at det er kvaliteten i selve indsatsen, der forklarer forskellene i outcome mellem grupper (McLellan et al, 1993; Magura, Nwakeze og Demsky, 1998; McLellan et al, 1999). Derfor er opgaven at stille den bedst mulige kvalitet af behandling til rådighed for flest mulige misbrugere, ikke at sortere vindere fra tabere.

Referencer
Brewer, D. D., R. F. Catalano, K. Haggerty, R. R. Gainey og Charles B. Flemming: A meta-analysis of predictors of continued drug use during and after treatment for opiate addiction, Addiction, 93(1), 73-92, 1998
Hesse, M. og U. Solberg Rasmussen: Døgnbehandlingsindsatsen på Egeborg, Delrapport, Center for Rusmiddelforsknig, Aarhus Universitet, 1998
Magura, S., P. C. Nwakeze og S. Demsky: Pre- and in-treatment predictors of retention in methadone treatment using survival analysis, Addiction, 93(1), 51-60, 1998
McLellan, A. T., G. E. Woody, L. Luborsky og L. Goehl: Is the Counselor an "Active Ingredient" in Substance Abuse Rehabilitation? An Examination of Treatment Succes among Four Counselors, The Journal of Nervous and Mental Disease, 176(7), 423-430, 1988
Morgenstern, J., C. W. Kahler og E. Epstein: Do treatment factors mediate the relationship between Type A-Type B and outcome in 12-Step oriented substance abuse treatment, Addiction, 93(12), 1765-1776, 1998
Pedersen, M. U.: Stofmisbrugere i døgnbehandling. Delrapport 3. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, 1998