Indledning:
I Danmark har mange forskere og beslutningstagere vænnet sig til gennem årene at betragte amerikansk forskning og praksis på stofmisbrugsområdet som vejledende dagsorden for fremtidige strategier. Og det må retfærdigvis nævnes at amerikansk misbrugsforskning udgør en betragtelig del af verdens samlede vidensproduktion på området, samt at den amerikanske forskning står for vigtige og væsentlige fremskridt i behandlingen af narkotikamisbrug. Imidlertid må man være opmærksom på at amerikanske forhold i forbindelse med behandling af stofafhængige hviler på andre præmisser end de danske, hvilket bør tages i betragtning når man herhjemme forsøger lignende projekter. Det følgende er en kort gennemgang af erfaringer fra Los Angeles, som undertegnede besøgte i sommeren 1999, med det formål at se hvordan amerikanerne tilrettelægger behandling af stofafhængige og forskning i stofmisbrug. Vi var gæster hos to forskningsinstitutioner: Matrix Institute samt Friends Research, som har specialiseret sig i medicinske og psykologiske forskningsprogrammer med stofafhængige. Matrix Institute råder ud over den forskningsmæssige aktivitet over seks seperate behandlingsklinikker.

Døgnbehandling og ambulant behandling
I Californien foregår næsten al misbrugsbehandling ambulant. Døgnbehandling er kun en mulighed for de folk som selv har råd til at betale, eller som kan få deres sygeforsikring til at betale, hvilket som regel er meget svært. Chefen for et stort privat døgnbehandlingscenter "Cornerstone" beskrev, hvordan nogle klienter, op til flere gange om ugen, måtte forhandle med deres eget sygeforsikringsselskab om betaling for en eller to dages ophold. Og muligheden for at få den private sygeforsikring til at betale for døgnbehandling gjaldt kun for pæne alkoholikere, som ikke havde brudt forbindelserne til arbejdsmarked og familie. Opiat- og blandingsmisbrugere var således sjældne gæster, og når man modtog en opiatmisbruger var det først efter endt afgiftning, og under forudsætning af daglig medicinering med naloxone, et præparat der under optimale betingelser umuliggør fortsat opiatmisbrug. Baggrunden for stofmisbrugernes manglende behandlingsmuligheder i døgnregi er kort fortalt, at forsikringsselskaberne, som en del af en større organisatorisk omlægning, de seneste ti år har kategoriseret addiction som en adfærdsmæssig forstyrrelse, og ikke som tidligere en sygdom. I praksis har det betydet en radikal indtægtsnedgang til døgnbehandlingsinstitutionerne, som heller ikke overbevisende har kunnet dokumentere døgnbehandlingens større effekt sammenlignet med ambulant behandling.

Samarbejde med tolvtrinsprogrammer
Fra midten af halvfjerdserne til 1988, hvor AIDS-faren blev anerkendt, var misbrugsbehandling og misbrugsforskning i USA stærkt underprioriteret af de føderale myndigheder, og dette kan være en af årsagerne til at tolvtrinsgrupperne AA (Alcoholics Anonymius) og NA (Narcotics Anonymius) har fået mulighed for at vokse sig store. Tolvtrinsideologien sætter idag dagsordenen i amerikansk misbrugsbehandling, og megen forskningsenergi er blevet brugt til at perspektivere og problematisere AA`s sygdomsdefinitioner, og tolvtrinsideologiens fortolkning af et begreb som "recovery" benyttes indforstået i mange medicinske og psykologiske kontekster. Men selvom de fleste medicinske og psykologiske autoriteter forholder sig kritisk til begreber som indeholder krav om total afholdenhed, og til forestillingen om at afhængighed er en kronisk, progressiv sygdom, så indgår den medicinske og psykologiske behandlingspraksis i realiteten samarbejde med de eksisterende selvhjælpsgrupper. Klienterne på de steder vi besøgte, blev opfordret til regelmæssigt at deltage i tolvtrinsgrupper hvis de ønskede at forblive stoffri, og man tog i den psykologiske behandling udgangspunkt i ønsket om total afholdenhed - også fra alkohol. Henvisningen til tolvtrinsideologien skete udfra de professionelles erkendelse af at klienterne på længere sigt ikke havde andre muligheder for at danne netværk og få hjælp, når de havde afsluttet den professionelle behandling.

Forskningsbetingelser
De ansatte på Matrix og Friends Research, som var de forskningscentre vi besøgte, var næsten alle psykologer, på nær grundlæggeren og chefen Dr. Walther Ling, som er læge. Der var ansat seks seniorforskere på ph.d. niveau og omkring tyve psykologer på master-niveau, som ledede det kliniske arbejde på de seks store forskningklinikker, som var tilknyttet Matrix Institute. Den fælles ledelse betød at behandlingsprocedurerne på samtlige klinikker havde samme overordnede struktur, og benyttede de samme behandlingsmanualer, hvilket gjorde det muligt at udføre sammenlignende effektmålinger af forskellige medicinske behandlinger samt forskellige former for psykologiske interventioner. De involverede forskere beskæftigede sig løbende med udvikling af behandlingsmanualerne til klinikkerne, samt supervision af personalet og havde derudover en baggrund i klinisk psykologisk arbejde indenfor misbrugsbehandling. Der var således etableret en tæt forbindelse mellem forskning og behandlingspraksis, hvilket man savner bedre muligheder for i Danmark.

Misbrugstyper og behandling
Man beskæftiger sig primært med "stimulants-addicts" i den aktuelle misbrugsforskning i Californien. Der er ikke mange penge til forskning i opiatafhængighed, hvorimod kokain - samt amfetaminmisbrug efter sigende opfattes som et voksende problem, ikke mindst i forhold til udbredelsen af hepatitis C og HIV. I forhold til gruppen af stimulantmisbrugere anvender og forsker man i en psykologisk behandlingsform som kaldes kognitiv tilbagefaldsforebyggelse, eventuelt i forbindelse med forskellige former for medicinsk behandling. Den psykologiske behandling foregår i grupper flere gange om ugen og strækker sig fra to til fire måneders varighed. På Matrix-klinikkerne havde man ikke gode erfaringer med denne behandlingsmetode i forhold til opiatafhængige, som i stedet blev opfordret til at deltage i en ugentlig støttende gruppeterapi. Det er værd at bemærke at de samme lokaler i nogen tilfælde blev benyttet om morgenen til metadon- og laamudlevering og om eftermiddagen til en anden målgruppes gruppeterapeutiske aktiviteter. Benyttelse af de samme lokaliteter både til opiatafhængige og stimulantmisbrugere foregik tilsyneladende uproblematisk.

Behandling med metadon og laam:
I Los Angeles koster metadonbehandling typisk mellem 1000 og 2500 kr om måneden, og det skal klienten selv betale. Der findes meget få offentligt financierede behandlingspladser, og de er som regel forbeholdt HIV-positive, pensionister og enlige forsørgere, - og ikke engang en sådan status kan garantere en ambulant behandlingsplads. Selv i fængslerne kan man kun få bevilget en metadonnedtrapning eller en vedligeholdelse, hvis familien kan betale. Substitutionsbehandling med metadon og laam (laam-behandlingen er en anelse dyrere for klienterne end metadonbehandlingen) er derfor forbeholdt velsocialiserede klienter som er istand til at skaffe og passe et arbejde, eller som på grund af alder eller sygdomsmæssige årsager har fået tilkendt pension - til gengæld skulle det være let at få arbejde i Californien. Men selvom man kan betale, er der lange ventelister til substitutionsbehandling. Der er for få pladser i forhold til efterspørgslen, og behandlingsinstitutionerne tøver med udvidelser, fordi det er uhyre vanskeligt at opnå de fornødne tilladelser og godkendelser. Generelt kræves overalt dagligt fremmøde, og klinikkerne åbner derfor allerede 5.30 - også i weekenden. På "Aegis", som er en stor privat organisation med mange metadonklinikker, opdeler man klienterne i seks kategorier efter hvor længe de har afleveret rene urinprøver, hvilke afgives flere gange ugentligt under opsyn. Det er antallet af rene urinprøver der afgør, hvilke privilegier man har med hensyn til at få metadon med hjem, og der er derfor visse priviligerede klienter, som ikke behøver komme dagligt. I tilfælde af at der konstateres opiater i urinen, sættes metadondosen op, eventuelt helt op til de 180 ml, som er den øvre grænse i Californien, og sidemisbrug af andre substanser benyttes heller ikke som årsag til behandlingsophør med metadon, hverken på Aegis eller på Matrix-klinikkerne. Erfaringen på de besøgte klinikker viste at en vigtig del af klienternes motivation for at forblive i substitutionsbehandlingen var tilstrækkeligt høje medicindoser, og at klienterne oplevede at have kontrol over dosisstørrelsen.
I forbindelse med medicineringen er det i USA kun læger og sygeplejersker som må dispensere metadon eller laam, og der er normalt ikke adgang for andre i udskænkningslokalet. I de institutioner vi besøgte, udtrykte medarbejdere og klienter stor tilfredshed med laam, som også er et substitutionspræparat, som for tiden afprøves på flere behandlingsinstitutioner i Danmark. I Californien udgjorde laam et godt alternativ til den traditionelle metadonbehandling, hovedsageligt fordi klienterne kun behøvede at komme på klinikken tre gange om ugen, idet laam har en betydelig længere virkningstid end metadon. Det skal tilføjes at det af politiske grunde ikke er tilladt i USA at give laam med hjem, hvilket naturligvis begrænser laam`s praktiske anvendelighed på længere sigt.

Klienterne i forskningsprojekterne
Der er et stort behandlingsbehov for stofafhængighed i Californien, hvor man politisk har vedtaget en såkaldt three-strike policy. Det betyder at tredje gang man modtager en ubetinget dom, bliver det oftest en livstidsdom - også selvom det drejer sig om en ubetydelig lovovertrædelse. Det er derfor i bogstaveligste forstand livsfarligt at være illegal stofmisbruger, og behandlingsbehovet er derfor tilsvarende stort. Når man som klient indgår i et forskningsprojekt er behandlingen gratis, og på Matrix Institute bestræbte man sig for at bidrage til en samfundsmæssig skadesreduktion, ved at give fattige og udstødte stofmisbrugere mulighed for at deltage i forskningsprojekter, og derigennem modtage gratis medicin og behandling. Man havde i den forbindelse etableret en central telefonlinie hvor folk løbende kunne ringe for eventuelt at blive henvist til en gratis plads i et af forskningsprojekterne. Klienterne måtte naturligvis indstille sig på at overholde den gældende forskningsprotokol, hvad enten det betød intet sidemisbrug eller fastsatte medicindoser. Overskridelser af protokollen medførte øjeblikkelig udtrapning fra det pågældende projekt. Dr.Ling fortalte, at nogle af de samme fattige klienter går igen og igen i forskningsprojekterne med substitutionsmedicin, idet det er deres eneste mulighed for overhovedet at modtage medicinsk behandling. En del af det administrative arbejde på Matrix var også konstant at sende skemaer og evalueringer til den lokale Institutional Review Board, en offentlig instans som løbende varetager etiske godkendelser af enhver form for forskningsprojekter, der involverer forsøgspersoner. Alle klienter, som deltager i forskningsprojekter i Californien bliver udstyret med vejledninger til klageadgange og direkte telefonnumre til de projektansvarlige. Baggrunden for de omfattende sikkerhedsforanstaltninger er at man i USA som bekendt har tradition for at sagsøge hinanden for hvad som helst.

Ultra-rapid detox!
Som rosinen i pølseenden havde en af os den store fornøjelse at bese en to år gammel hospitalsafdeling, som havde specialiseret sig i såkaldte ultra-hurtige afgiftninger af den slags hvor opioidafhængige patienter lægges i narkose og behandles med naloxone. Det viste sig imidlertid at den superhurtige metode alligevel ikke var så hurtig…kun i ukomplicerede tilfælde hvor patienten udelukkende havde benyttet sig af korttidsvirkende opioider - heroin f.eks.- regnede man med fireogtyve timers indlæggelse. Drejede det sig om metadon, skulle man regne med at være indlagt mindst i en uge. Men uanset indlæggelsestid havde patienten det aldeles rædsomt efter både fuld narkose og naloxonebehandling. Det mest interessante var dog at hospitalet krævede en slags håndfæstning af patienten inden der overhovedet kunne blive tale om indlæggelse. Patienten forpligtede sig til at indgå faste behandlingsaftaler, enten gruppeterapi mindst tre gange ugentligt eller døgnbehandling i et helt år efter udskrivning, og sideløbende med den psykologiske behandling skulle patienten medicineres med naloxone dagligt. Det var naturligvis underforstået at man selv sørgede for financiering til indlæggelse og efterbehandling. Afdelingen havde i løbet af to år behandlet omkring to hundrede opioidafhængige, og man tolkede det som et tegn på succes at kun et par enkelte patienter havde henvendt sig igen med ønske om en gentagelse af den ultra-hurtige afgiftning.