I de sidste 10 år er der sket en bekymrende udvikling i sammensætningen af behandlingstilbud til mennesker med alkoholproblemer. Sagt kort har man styrket behandlingen for de ressourcestærke klienter og fjernet store dele af de relevante tilbud til de ressourcesvage klienter, fordi antallet af døgnbehandlingspladser er halveret.

To af de førende profiler i international alkoholforskning gennem mange år, amerikanerne William Miller og Reid Hester, har sammenfattet den foreliggende forskning i behandling af alkoholproblemer i fire overordnede udsagn:

• alkoholbehandling kan være ganske effektiv
• nogen behandlingsformer har bedre effekt end andre
• der findes ingen tilgang, som er alle andre overlegen
• det optimale behandlingsvalg er forskelligt fra klient til klient (Miller & Hester 1995)

Dermed slår Miller & Hester fast, at et hjælpesystem for mennesker med alkoholproblemer – skønsmæssigt 250.000 danskere ifølge Sundhedsstyrelsen – skal have forskellige typer af behandling og behandlingssteder. Også fordi gruppen af mennesker med alkoholproblemer er sammensat af så forskellige individer med så forskellige problemer og behov. I de sidste 10 år har det mest iøjnefaldende ved udviklingen på alkoholområdet været en drastisk reduktion af antallet af behandlingshjemspladser i medfør af sygehusloven (tabel 1)

Sammenlignet med Sverige er vores døgndækning i Danmark nærmest rudimentær: i 1990 var der i Sverige 160 tilsvarende behandlingshjem, i alt rådende over 3840 klientpladser.

Margaretha Järvinen, der er sociolog ved Københavns Universitet, har undersøgt, om forskellen kan forklares med, at vi herhjemme laver mere ambulant behandling end i Sverige, men her siger tallene igen noget andet: antal ambulante klienter i Sverige i 1991 var 58000 mod 17500 i Danmark i 1990 (et tal som svarer nogenlunde til niveauet i dag).

Man kunne gætte på, at vi i Danmark til gengæld er mere villige til at behandle vores alkoholmisbrugere på psykiatriske afdelinger, men også her er tallene fra henholdsvis Danmark og Sverige helt ude af proportion: antal alkoholbehandlinger på psykiatrisk afd. i Danmark i 1993: 4360, i Sverige i 1990: 22400.
Forklaringen er heller ikke, at alle behandlingssøgende alkoholmisbrugere i Danmark er gået i Minnesota-behandling, idet de to håndfulde Minnesota-institutioner, der findes ikke råder over mere end tilsammen cirka 270 pladser, hvoraf nogle er beregnet til behandling af stofmisbrugere.

Først og fremmest må det slås fast, at uanset hvad vi måtte mene om svensk alkoholbehandlingspolitik, så er kontrasten i de to landes generelle behandlingskapacitet så grel, at det er indlysende, at vi befinder os på et ressourcemæssigt lavpunkt i Danmark. Det betyder, at man ikke kan give attraktive og effektive behandlings- og rådgivningstilbud i det omfang, som der er mennesker med behov for dette. Der er brug for en betydelig oprustning i forhold til et af de samfundsmæssigt og menneskeligt mest omkostningskrævende sundhedsproblemer, som vi har.

Hvordan man end vender og drejer billedet, så er der noget foruroligende skævt i det danske alkoholbehandlingssystem – og med den herskende udviklingstendens bliver det støt og roligt værre.


Hvilke betydninger har dette for gruppen af alkoholmisbrugere?

Først og fremmest betyder den løbende afvikling af døgnbehandlingsmulighederne en massiv udstødning af de grupper af alkoholmisbrugere, som af forskellige grunde har vanskeligt ved at få udbytte af de ambulante behandlingstilbud. Og lad det være sagt i denne forbindelse: ambulant behandling kan være en udmærket ramme at tilbyde alkoholbehandling i, og den vil være tilstrækkelig og effektiv for en stor del af de hjælpsøgende alkoholmisbrugere i behandlingssystemet.
Men for den del af alkoholmisbrugerne, som har størst behov for hjælp, fordi de er svært belastede, er det ofte ikke muligt at gennemføre ambulant behandling, før der har været tale om et døgnindlæggelsesforløb af mere intensiv og støttende art.
Under begreberne svært belastede klienter gemmer sig personer, som har et eller flere af følgende karakteristika:

• sociale problemer (arbejds- og boligmæssigt)
• manglende social stabilitet
• ressourcesvagt socialt netværk
• svær alkoholafhængighed
• psykiske belastningssymptomer (eks. angst, depression)
• psykopatologi (personlighedsforstyrrelse eller psykiatriske forstyrrelser)
  

Da behandling uundgåeligt stiller store krav til den hjælpsøgende, vil der være et omvendt proportionalt forhold mellem klientens belastningsgrad og behandlingens støttende kvaliteter: jo mindre problematisk social og psykisk situation, klienten befinder sig i desto mere ekstensiv ramme kan behandlingen gennemføres i (terapeutisk/tematisk/indholdsmæssigt er der generelt ingen forskel mellem døgnbehandling og ambulant behandling).
Det er vanskeligt at hjælpe mennesker som ikke alene er gerådet ud i et afhængighedsforhold til alkohol, men hvor denne problematik sekunderes af andre betydelige livsvanskeligheder af ovennævnte art. Jo tungere sideproblematikker, desto større sårbarhed og ustabilitet vil præge den konkrete klient, og desto mere behov er der for at behandlingen – ikke mindst i de svære indledende uger/måneder – kan foregå i et skærmende, støttende og fastholdende miljø, hvor der samtidig er stor intensitet i behandlingen. Dermed kan frafaldet fra behandlingen formindskes betydeligt, hvilket vil forøge den generelle effekt af behandlingen.

Et paradoks i denne forbindelse er, at samtidig med at behandlingen for alkoholmisbrug sofistikeres i psykoterapeutisk retning, stræber man efter klienter som kan samarbejde, som ikke dropper ud, når behandlingen gør ondt, som intellektuelt og emotionelt kan aftage de mere og mere krævende metoder. Man lægger med andre ord stærkere vægt på, at klienterne skal være behandlingsmotiverede og behandlingsegnede. Det betyder, at mens behandlingen/behandlerne bliver ”bedre”, så går man efter de bedre klienter og ”afstøder” de mere belastede dele af den hidtidige målgruppe (de som lever alene, er røget ud af deres sociale netværk, de som har psykiske symptomer eller eventuelt psykiske sygdomme osv.).

Dette sker på trods af dokumentation for at de tungere alkoholklienter faktisk kan hjælpes relativt meget (Samuelsen & al. 1998), hvis der er døgnbehandling til rådighed i en samlet behandlingsstrategi, hvor hovedparten af behandlingsydelsen i den sidste ende godt kan være ambulant.

Ambulant behandling er effektiv, ingen tvivl om det. Men logisk nok kun hvis klienten magter at møde op til den….! Mange alkoholmisbrugeres eneste chance for at få startet en udvikling mod kontrol er at starte med indlæggelse i døgnbehandlingshjem, hvor de kan støttes og fastholdes indtil de er kommet så langt, at de kan klare sig videre med ambulant behandling.


Hvad bør gøres?

I lyset af den skitserede afvikling af døgnpladser og den efterhånden tilnærmelsesvis ensidige satsning på ambulant alkoholbehandling er det nødvendigt at der ændres kurs, så sammensætningen af behandlingstilbud bedre kan matche de faktiske behov. At droppe relevante behandlingstilbud til de svært belastede – i håbet om at spare dyre døgnpladser væk – kan på kort sigt opfattes som en besparelse for alkoholområdet i sig selv. Men set ud fra enhver anden synsvinkel er det en uhensigtsmæssig, umenneskelig og uøkonomisk strategi.

Samlet set er der på alkoholområdet behov for snarest:

• at styrke døgnbehandlingsindsatsen for de klienter, der af forskellige grunde ikke umiddelbart kan profitere af ambulant behandling – dvs flere pladser og mere differentierede behandlingshjem/afdelinger
• at styrke metoderne til at videreføre klienten fra behandling i døgnregi til behandling i ambulant regi
• at udvikle specifikke metoder (indholdsmæssigt) til behandling af de særligt vanskelige klienter (blandingsmisbrugere, personlighedsforstyrrede, kriminelle, psykisk syge, somatisk syge m.v.)

I modsat fald vil den beskrevne tendens til parallelforskydning af alkoholbehandlingssystemets målgruppe betyde, at de vanskeligste klienter glider længere og længere uden for rækkevidde, selv om de med den rigtigt sammensat indsats ville kunne hjælpes i vid udstrækning til et bedre liv.


Referencer

Järvinen,M. (1998) Det dårlige selskab. Forlaget SOC POL
Miller,W.R. & Hester,R.K. (1995) Treatment for alcohol problems: toward an informed eclecticism. I: Hester,R.K. & Miller,W.R. (1995): Alcoholism treatment approaches – effective alternatives. Allyn & Bacon
Samuelsen,A., Nielsen,P. & Røjskjær,S. (1998) Alkohol – Misbrug og mestring. Om tilbagefaldsforebyggelse som metode i døgnbehandling af alkoholmisbrugere. Ringgården