Baggrund og model.

Den forskningsmæssige baggrund: Ambivalens og tilbagefald.

Kognitiv adfærdsterapi er behandlingsformer, der er baseret på forskning. Med hensyn til misbrug viser forskningen to væsentlige ting af betydning for behandling:

1. Misbrugsbehandling er præget af tilbagefald. Der er altid flere, som får tilbagefald efter endt behandling, end der er, som opnår varig afholdenhed.
2. Misbrugere i behandling er ambivalente med hensyn til forandring. De har grunde til at ønske forandring, men de har også grunde til at ønske at fortsætte deres misbrug, og der er altid udsving over tid imellem balancen mellem de to grunde.

Misbrugsbehandling efter en kognitiv adfærdsterapeutisk model tager udgangspunkt i disse to centrale antagelser. Behandlingen tilrettelægges, så den hjælper den behandlingssøgende med at afklare ambivalensen og, helst, træffe et valg om at ændre på stofforbruget i en retning, hvor det gør mindre skade end før, og så behandlingen hjælper misbrugeren til at undgå tilbagefald.

Den teoretiske model: Følelser og adfærd afhænger af tanker og forekommer i bestemte situationer.

Den basale model bag en kognitiv adfærdsterapeutisk behandling er, at de problemer, vi skal behandle, findes i vores adfærd og vores følelser i bestemte situationer, men at nøglen til løsningen findes i vores tanker. Det skyldes, at vi styrer vores adfærd og vores følelser igennem vores tanker. Vi siger, at hvis en person tænkte det samme som en anden, så ville han føle og handle på samme måde som den anden i de samme situationer.

Men hvis han tænkte noget andet, så ville han føle noget andet.

Nøjagtig den samme situation fører til to forskellige følelsesmæssige reaktioner, afhængigt af den måde, de to personer tænker. Den fører også til to forskellige handlinger, med forskellige mulige konsekvenser.

Der ligger dog det i det, at den samme tanke også kan betyde to vidt forskellige ting for to forskellige personer, alt afhængigt af deres livssituation og deres personlige værdier. Vi har derfor den regel for kognitive terapeuter, der siger, at man ikke må danne sig forestillinger om, hvad en given tanke betyder for en klient, man skal spørge!

Hvis to forskellige personer således siger "jeg dør" til sig selv, så kan den tanke have vidt forskellig betydning følelsesmæssigt for den 90-årige enke, der allerede har mistet næsten hele sin omgangskreds, og den 33-årige mor til to. Den 90-årige vil måske være ganske godt tilfreds med tanken, mens den 33-årige går i panik.

Endnu et forhold, der er vigtigt at forstå i den kognitive model er, at vores følelser og adfærd alene afhænger af de tanker, vi rent faktisk tror på. Et menneske, der overvejer at holde op med at ryge kan godt tænke "jeg ville have det rigtig godt med at holde op at ryge" og samtidig tænke "Jeg bliver nødt til at have en smøg nu." Hvis han tror mindst på det første og mest på det andet, så er det det andet, der bestemmer følelserne og adfærden.

Behandlingsmodellen.

Generel indledning.

Behandlingsmodellen består af tre trin: Problembestemmelse, analyse og arbejde med en løsning.

I alle tre trin arbejdes der med specifikke og veldefinerede teknikker, og der fokuseres konstant på, hvordan teknikker til problemløsning, som bruges i samtalerne, kan være nyttige for klienten mellem samtalerne og efter endt behandling.

En kognitiv adfærdsterapi er en struktureret behandling, hvor der er et klart og evaluerbart mål for behandlingen. Der planlægges almindeligvis en konkret behandlingslængde og et bestemt antal samtaler. Dog kan kognitive og adfærdsterapeutiske teknikker også finde anvendelse i håndtering af klientgrupper, for hvem en langvarig, måske livsvarig, behandling er nødvendig.

Struktur.

Strukturen i behandlingen er altså: Problembestemmelse, analyse og løsning af problemet. Behandlingen bevæger sig fra en mere behandlerstyret form, over stadigt mere klientstyrede former, dog sådan, at behandleren til stadighed er ansvarlig for at fastholde fokus og målsætning. Eksempelvis vil man i en første samtale lægge en dagsorden alene, men i de følgende samtaler lade klienten lægge ud med at foreslå dagsordenpunkter.

Samtalen består af en række faste punkter:

• Formulering af dagsorden
• Humørcheck (hvordan har du det lige nu)
• Bro fra sidste session.
• Diskussion af dagens dagsordenpunkter.
• Hjemmeopgaveformulering

Disse punkter skabe tryghed og forudsigelighed i samtalen.

Problembestemmelse.

Når der er tale om en kognitiv misbrugsbehandling, så tages der udgangspunkt i at misbrugere, som ovenfor nævnt er ambivalente om deres misbrug. Misbrugere, der ikke er ambivalente er ikke i misbrugsbehandling. Hvis de er 100% sikre og stabilt sikre på, at deres rusmiddelsituation er tilfredsstillende, så vil de ikke have brug for hjælp. Og det gælder, hvad enten de aktuelt har et stort forbrug af rusmidler, et lille forbrug, eller intet forbrug.

Derfor er et vigtigt led i problembestemmelsen, at man undersøger denne ambivalens og kortlægger, hvad den behandlingssøgendes grunde er til at ville forandre på forbruget, og hvad grundene til at fastholde forbruget. Det er som ovenfor nævnt vigtigt, at man husker, at den personlige betydning er afgørende vigtig.

Dernæst kortlægges, hvad planen for denne forandring er, og hvilke ressourcer der er til rådighed for misbrugeren. Det gælder såvel i form af netværk som i form af intra-psykiske ressourcer.

Endelig laves, såfremt der er tale om et tilbagefaldsforebyggelsesprogram, en kortlægning af, i hvilke situationer, der kunne være fare for tilbagefald.

Dermed er scenen kridtet for en kognitiv adfærdsterapi.

Specifik kognitiv teknik: Fordele og ulemper.

Helt fra starten af en kognitiv misbrugsbehandling vil man have fokus på klientens ambivalens. Man vil som misbrugsbehandler vide, at det er svært at træffe og fastholde en beslutning om at lægge personlige vaner om, i særdeleshed en så omsiggribende vane som et jævnligt forbrug af rusmidler. Det har endda været så svært for den pågældende, at det har været nødvendigt at søge hjælp til at lægge vanen om.

Man vil derfor være interesseret i at kunne tale åbent om klientens ambivalens, og at kunne gøre dette på en konstruktiv måde. Der gøres ved hjælp af en teknik, der kaldes "fordele og ulemper". Da mange af fordelene ved et stort forbrug af rusmidler er kortsigtede, mens mange af ulemperne er langsigtede, deler man ofte fordele og ulemper over i kortsigtede og langsigtede fordele og ulemper.

Man laver sammen med klienten en tabel med 8 felter som nedenstående, idet man gør opmærksom på, at denne model for at undersøge problemer kan bruges på andre felter end blot misbruget:

Der kan anvendes andre formuleringer end de beskrevne, og skemaet kan naturligvis bruges til en lang række andre valgsituationer, både med og uden relation til misbruget. Her er blot nogle eksempler med direkte relation til misbrugsbehandling: Nedtrapning fra substitutionsmedicin eller ej, total afholdenhed eller kontrolleret forbrug, løse misbrugsproblemet med eller uden behandling, bryde kontakten med misbrugende venner eller ej, og tage i døgnbehandling eller ej.

"Fordele og ulempe"-skemaet har det formål, at det skal hjælpe klienten til at se sin ambivalens i øjnene og samtidig understrege klientens medansvar for at træffe den rigtige beslutning og hans mulighed for at overveje og evaluere sine handlestrategier. Alene det at opstille valgmuligheder og evaluere dem gør mennesker bedre i stand til at træffe beslutninger.

Fastlæggelse af en målsætning for behandlingen.

Ud fra klientens ønske fastlægges en målsætning for behandlingen. Målsætningen bør almindeligvis handle om rusmiddelsituationen, hvis der er tale om en behandlingsinstitution for stofmisbrugere. Eventuelt kan der være en dobbelt målsætning, som handler om både rusmiddelforbruget og overvindelse af bestemte psykiske symptomer. Da en kognitiv adfærdsterapi går ud fra den opfattelse, at psykiske problemer er problemer med bestemte handlinger og følelser i konkrete situationer, vil man ikke opstille en målsætning, som handler om en form for fuldstændig heling af personligheden som sådan. Man vil foretrække at definere bestemte, konkrete problemer, som personen ønsker at håndtere.

Denne målsætning vil, ud over klientens ønske, naturligvis også afhænge af den målsætning, der ligger i den institutionelle ramme, hvori man arbejder. Hvis man arbejder i en afholdenhedsorienteret behandlingspraksis, så kan det ikke give nogen mening at lave en målsætning for behandlingen, der hedder et kontrolleret forbrug eller en vedligeholdelse på substitutionsbehandling.

En målsætning bør være konkret, sådan at det kan defineres, hvornår den er overskredet, og hvornår den er overholdt. For en målsætning som total afholdenhed er dette naturligvis let at fastslå. For andre rusmiddelmålsætninger bør disse mål opstilles konkret, så der eksempelvis kan indtages et bestemt antal genstande alkohol per uge, ryges en bestemt mængde hash inden for en uge, eller lignende. Endvidere bør målsætningen være tidsbegrænset. På denne måde opnås det, at målsætningen bliver evaluerbar. Det kan fastslås, om målsætningen holdt eller ej.

Kortlægning af risikosituationer.

Når man har opnået overholdelse af en plan for rusmiddelbrug, vil man i en kognitiv misbrugsbehandling kortlægge, hvornår der kan opstå fare for et tilbagefald. Da tilbagefald er en konkret adfærdsmæssig problemstilling, vil man antage, at tilbagefald finder sted i bestemte situationer og afhænger af de tanker, man gør sig om situationen.

Tilbagefald kan overordnet deles i tre hovedkategorier: Fristelser og tilskyndelser, negative følelser og positive følelser.

Det vil være forskelligt fra person til person, hvilke situationer, der er særligt farlige for tilbagefald. I en kognitiv approach vil man være meget opmærksom på, ikke at komme til at beskrive hele personligheden som syg, fordi bestemte situationer er svære at håndtere.

Arbejdet med en løsning.

Arbejdet med en løsning indeholder både en ændring af adfærd og tankegang. Der er lavet konkrete beskrivelser af målsætninger, og disse målsætninger skal nu omsættes i praksis. Derfor er det nødvendigt, at man kender til de situationer, hvor problemerne opstår, og at man har konkrete værktøjer til at løse dem.

Adfærdsanalysen: Sammenhængen mellem tanker, følelser adfærd og handling.

Når man har kortlagt risikosituationerne for tilbagefald vil man være interesseret i, at undersøge hvilke tanker, klienten gør sig i situationen, der gør situationen til en udløser af tilbagefald.

For at gøre dette vil man hjælpe klienten til at se sammenhængen mellem situation, tanker, følelser og adfærd. Derfor beder man klienten beskrive den konkrete situation, de tanker situationen udløser og den handling, det medførte. Til sidst beskrives kortsigtede og langsigtede konsekvenser. "Følelser" betyder i denne sammenhæng, hvordan man har det, og tanker hvorfor man har det, som man har det. "At være blevet svigtet" er derfor en tanke (et "hvorfor"), mens "ked af det" eller "vred" er en følelse.

Der vil hyppigt være løbet mange tanker igennem hovedet. Det kan dog ske, at personen slet ikke kan huske nogen tanke eller følelse. I den situation er det tilstrækkeligt, hvis man blot undersøger, hvad klienten kunne have tænkt og følt. Derved øges opmærksomheden på tanker og følelser, og de svar der gives afspejler alligevel også klientens følelsesliv og tankegang, og giver et godt materiale til videre arbejde.

Adfærdsanalysen

Hyppigt vil de langsigtede konsekvenser af rusmiddelbrug være mere negative end de kortsigtede. Og det ligger i misbrugets onde cirkel, at en af de langsigtede konsekvenser er en øget risiko for et eskalerende tilbagefald.

Derefter lægges en alternativ handleplan. Eksempelvis kan man spørge "hvad ville du hellere have gjort, sådan som du opfatter situationen nu?" Derved hjælper man klienten til at udpege alternative handlemuligheder.

Kognitiv omstrukturering. Hvordan gør man så, når man skal arbejde med tankegangen.

For at udfordre de tanker, der udløser og fastholder den problematiske adfærd, vil man træne klienten i at undersøge sine tanker, sætte tankerne i sammenhæng med adfærden, og ændre tankerne. Ændring af adfærden og følelserne kan ifølge modellen kun ske, hvis der kommer til at stå andre tanker i stedet for de, der fastholder misbruget, som klienten kan tro mindst lige så meget på.

Man skelner derfor mellem "fornuftige" og "ufornuftige" tanker. "Fornuftige" tanker er tanker, der udpeger en realistisk løsningsmulighed, som fremmer evnen til at forfølge fornuftige og prosociale handlestrategier. "Ufornuftige" tanker er de tanker, der fastholder det problematiske mønster.

For at kunne erstatte "ufornuftige" tanker med "fornuftige" må man kende til, hvad personen hellere ville have gjort (den prosociale handlestrategi), og til den konkrete situation, hvori det skal fungere. Samtidig må de "fornuftige" tanker være fornuftige, for den person, som skal bruge dem. Da tankerne skal være fornuftige for den person, der skal bruge dem, og da terapien skal træne klienten til selv at blive i stand til at ændre på uhensigtsmæssige tankemønstre, er det klienten, der selv skal formulere de alternative tanker. I en gruppesammenhæng kan det dog gøres som en fælles brainstorm i gruppen.

Den kognitive omstrukturering laves ved, at man ud fra adfærdsanalysen skriver de "ufornuftige" tanker op på en ny tavle, og for hver "ufornuftig" tanke bliver opgaven at finde mindst en "fornuftig" tanke. Den "fornuftige" tanke svarer til den "ufornuftige", derved at den handler om det samme og ville kunne opstå i samme situation.

Man spørger så altid til, hvorvidt klienten faktisk tror på de "fornuftige" tanker. Man kan med fordel bede klienten vurdere, hvor meget han tror på den "fornuftige" tanke fra 0-100%.

Man kan netop sige "det er bedre ikke at tage stoffer" eller "det er nødvendigt for mig ikke at tage stoffer, for jeg skal jo til at stoppe", men kun tro meget lidt på det, og derfor ikke handle i overensstemmelse med det.

Man er opmærksom på, at klienten kun langsomt ændrer tankegang. Og det gælder mere, des mere automatisk tankegangen er. De tanker, der er positive omkring stofbrug vil således normalt være meget automatiske, hyppigt så meget, at de end ikke kan huskes umiddelbart efter at de er tænkt. Derfor vil det være forventeligt, at tankerne ændrer sig langsomt som et resultat af, at de erstattes af andre tanker, men ikke at de umiddelbart forsvinder som følge af fornuftige argumenter eller omsorgsfuld støtte.

Derfor vil det at kunne forberede fornuftige tanker i en samtale kun hen ad vejen smitte af på, hvordan klienten tænker, når han ikke sidder i direkte kontakt med behandleren. For de tanker, der udløser og fastholder misbruget er blevet automatiske i en sådan grad, at de ofte er vanskelige at få adgang til, og kun meget vanskeligt lader sig ændre, mens nye, fornuftige tanker, slet ikke er automatiske "rygmarvsreaktioner" endnu.

God arbejdslyst!