Af Morten Hesse
Rådgivningscenter Indre
Hørsholmsgade 20A
35824445

”You will be most successful with alcoholics if you do not exhibit passion for crusade or reform. Never talk down to an alcoholic. … He must decide for himself whether he wants to go on. He should not be pushed or prodded. … If he thinks he can do the job in some other way, or prefers some other spiritual approach, encourage him to follow his own conscience.”
Alcoholics Anonymous, 1976, s. 95

Indledning.
Denne tekst præsenterer den motivationsfremmende holdning til behandling af misbrug. Den motivationsfremmende holdning kan bruges i behandling af misbrug i mange regi, men her er den præsenteret til den, der arbejder med stoffri behandling, og som måske har et vist kendskab til 12-trinsprogrammet.
Den motivationsfremmende holdning er en god kur mod den usunde overinvolvering, hvor frygten for misbrugerens smerte kan vende sig til vrede over hans svigt og ustabilitet. Den motivationsfremmende holdning handler om at sætte sig i misbrugerens sted, uden at bære hans problemer på sine skuldre. Dermed er den et værktøj til at bevare sig selv som en nyttig hjælper for det menneske, man står over for.

Faserne i forandringen.
Der er altid tvivl.
Alle klienter i behandling er i tvivl om, hvorvidt det er en god idé at tage stoffer. Og de er også alle i tvivl om, hvorvidt det er en god idé at lade være med at tage stoffer, og måske gøre noget andet med deres liv i stedet.
For det menneske, der helt enkelt ikke ser nogen grund til at tage stoffer, er der heller ingen grund til at søge hjælp. Det menneske, der ”virkelig ønsker at holde op med at tage stoffer” ser vi ikke i behandling!
Og det menneske, der ”ikke ønsker hjælp” ser vi heller aldrig i behandling.
Men de mennesker, vi forsøger at hjælpe i forskellige behandlingsinstitutioner repræsenterer et kontinuum af styrke, håb og erfaring. Fra de, der er så meget i tvivl, at de slet ikke er klar til at skabe forandring, til de, der arbejder meget hårdt for at blive og forblive stoffrie.
Forandringen har forskellige faser, der i store træk kan beskrives sådan her:

1. Førovervejelse. Jeg har ikke noget problem, og jeg ønsker ikke at lave om på noget som helst. Jeg spekulerer end ikke over, om det mon skulle være ønskeligt at skabe forandring.
   
2. Overvejelse. Jeg har et forbrug af alkohol eller stoffer, som måske udgør et problem. Jeg kan se, at der er negative konsekvenser, jeg kan se, at der kunne være fordele ved at skabe nogle forandringer, men jeg ved ikke, om det er besværet værd, og i givet fald, hvordan det skal gøres. Inden for det næste halve år vil jeg nok foretage mig noget for at komme i gang med en forandring.
   
3. Beslutning. Jeg har fundet ud af, at jeg har et problem. De negative konsekvenser er for store, og inden for den næste måned vil jeg gøre noget. Jeg er måske ikke helt sikker på, hvordan det skal gøres, men noget skal gøres, og jeg er i gang med at finde ud af hvad og hvordan.
   
4. Handling. Jeg foretager mig noget, der medfører en væsentlig forandring i min rusmiddelsituation. Jeg holder måske helt op med at tage stoffer, og jeg forhindrer aktivt mig selv i at få mulighed for at tage stoffer. Jeg er parat til at lave visse begrænsninger for mig selv for at undgå at tage stoffer. Jeg er mere og mere opmærksom på de positive sider ved mit nye liv, og de negative sider ved det gamle liv.
   
5. Vedligeholdelse. Jeg er ikke længere så optaget af forandringen, men jeg fastholder mig selv i et nyt mønster, hvor der ikke er plads til den gamle adfærd. Jeg udvider mit råderum og lever med færre og færre begrænsninger, samtidig med at jeg ikke løber ind i de samme problemer som før. Jeg tænker ikke længere så meget over de negative sider ved det gamle liv, men er i stedet fokuseret på det gode ved mit nye liv.
   
6. Tilbagefald. Det er ikke længere så vigtigt med det nye mønster. Fordelene er der måske stadigvæk, men de virker ikke længere så altafgørende. Jeg tager stoffer igen, og er atter tilbage ved overvejelsen – skal, skal ikke. Måske erfaringer rigere, måske med mistet mod.
   

Misbrugeren bevæger sig ikke med sikkerhed fra den ene fase til den anden, og man ser også hyppigt misbrugere bevæge sig fra beslutning om forandring tilbage til overvejelse af forandring. Man ser også, om end sjældnere, bevægelse fra overvejelse til førovervejelse. Men for de fleste stofmisbrugere er erkendelsen af behovet for forandring et “point of no return”. Kun de færreste vender tilbage til en situation, hvor de er virkeligt tilfredse med at tage deres stoffer, efter at have forsøgt at ømdre rusmiddelsituationen.

Faserne i forandring.
Behandlingen må tilpasses til den fase, hvor klienten er for øjeblikket. Hvis klienten overvejer, om der er et problem, så nytter det ikke at fortælle, at der er en løsning. En løsning uden et problem er ikke en løsning, man vil bruge tid og kræfter på!

Men hvordan leder man så efter problemet? Bill Wilson skrev de linier, der står øverst i denne tekst, og de siger en del om, hvordan man taler bedst med den meget nølende og tvivlrådige misbruger. Man ved, at der findes grunde til at vælge forandring, men man ved også, at man ikke kan beslutte for et andet menneske. Det er i virkeligheden essensen i behandlingen af den tvivlrådige misbruger.

Tvivl, konfrontation og benægtelse.
Ethvert menneske, der kender til at være i tvivl, ved også, hvordan det virker, når andre er for overbeviste om visdommen i ét af de alternativer, man står overfor at vælge.

En misbruger, der er i tvivl om visdommen i at blive stoffri kan have mange gode grunde til dette:

• Han kan være i tvivl om værdien af selve det at være stoffri. Måske har han haft en lang og besværlig abstinensfase med store humørsvingninger, dårlig koncentrationsevne og følelsesmæssige kriser. Samtidig kan han måske have fået så meget afstand til misbrugslivet, at de negative oplevelser derfra står i et fjernere skær.
  
• Han kan være i tvivl om, hvorvidt det liv, han kan se for sig som stoffri er besværet værd. Der kan være gæld, arbejdsløshed og ensomhed at se frem til.
  
• Han kan være i tvivl om sine egne evner til at holde sig stoffri.
  
• Han kan være i tvivl om omgivelsernes, herunder behandlingssystemets, vilje eller evne til at hjælpe ham til at holde sig stoffri.
  

At vælge det stoffri liv kan sammenlignes med at vælge et parforhold. Man står på tærsklen til noget, der vil præge ens liv fremover. Man står overfor et valg, der vil have omkostninger og som vil give noget tilbage. Presser man et menneske til at give udtryk for kærlighed, forpligtelse og omsorg i et parforhold, får man det modsatte: Afstand og aggression, og et stadigt faldende engagement. Og hvis man gør det, når man står på tærsklen til et forhold og endnu ikke er inde i det, er man næsten sikker på, at vedkommende vender sig og går sin vej.
Disse grunde til at have forbehold fejlbenævnes af og til ”benægtelse”, med et udtryk lånt fra psykoanalysen. Men de indebærer ikke at misbrugeren nødvendigvis over for sig selv ikke kan se, at stofforbruget medfører problemer. Benægtelsen opstår først i kontakten med en behandler eller en anden person, som forgæves forsøger at argumentere for visdommen i at lave forandringer.
Misbrugeren er, med god grund, i tvivl om visdommen i at blive stoffri og muligheden for det. Behandleren begynder at argumentere for stoffrihed og for overholdelse af behandlingsaftaler, og for at bevare balancen ser misbrugeren ikke anden udvej end at begynde at argumentere for det modsatte: Misbrugeren føler sig presset til at argumentere for det nyttesløse, umulige og upraktiske i at netop han netop på dette tidspunkt skal ændre sig. Dette er en fuldstændig normalpsykologisk reaktion, som alene skyldes, at man jo netop ser to sider af en sag, når man er i tvivl.
Det kedelige er, at når man begynder at argumentere for noget, så begynder man også at tro på det. Den misbruger, der hører sig selv argumentere for det håbløse og meningsløse i at blive stoffri tror mere på det for hvert ord. Og alternativet er ikke at tvinge ham til ikke at sige noget, for så vil han blot tænke det, og stadig tro på det.
Den der skal få en misbruger til at se sin situation i øjnene i denne situation, må selv være parat til at gøre det samme som det er nødvendigt at misbrugeren gør: se situationen fra begge sider. Forstå og acceptere, at misbrugeren nødvendigvis må føle sig i tvivl, og hjælpe misbrugeren til at træffe et fornuftigt valg.

Derfor skal vi kende misbrugerens grad af tvivl for at kunne hjælpe ham til at træffe valget om forandring, eller at vælge at lade det ligge.

Hvad er grunde.
Grunde til at vælge en forandring er ikke de samme fra det ene menneske til det andet. Inden for 12-trinsbehandling tales hyppigt om, at man træder over nogle grænser i sit misbrug. Man gør ting, man ikke troede sig i stand til. Når man opdager med sig selv, at man har trådt over grænser, man ikke troede sig i stand til at træde over, så opstår der en forandring i selvopfattelsen. Der opstår i bedste fald et ”vindue til forandring.” For andre er det erkendelsen af, at helbredet er i færd med eller allerede har taget skade, der åbner ”vinduet”. Men der kan let være vidt forskellige grunde til forandring som har betydning for forskellige mennesker. Derfor må grunde til forandring præsenteres neutralt:
Helbredsskader må præsenteres som personlig, neutral feedback. Det nytter ikke at præsentere generelle skader som argument for forandring, og det nytter ikke at lægge stor følelsesmæssig patos i at præsentere den enkeltes helbredsskader. Man løber blot risikoen for, at den misbruger, man taler med, ikke kerer sig synderligt om sit helbred. Hvis man argumenterer med det farlige i at tage stoffer, mens misbrugeren man står over for er ligeglad med liv og helbred, så taler man naturligvis for døve øren.
Overskridelse af grænser er ligeledes et personligt spørgsmål. For et menneske er det at prostituere sig ingenting, mens det at stjæle er en stor overskridelse af en grænse. For en anden er ingen af delene det, men først i det øjeblik, man opdager, at man har stjålet fra sin familie bliver ”vinduet” åbnet. For én ryger er tanken om den langsomme, smertefulde død ved rygerlunger en skræmmende tanke, som skaber motivation til forandring. For en anden er det tanken om at være afhængig af noget.
Uanset hvad det er, der skaber misforholdet mellem den person, man troede man var, og de handlinger man foretager sig, så er det en personlig sag, ikke en sag andre kan eller skal dømme om. Men andre kan spørge, neutralt og åbent, om der er noget ved misbruget, der bekymrer. Og de kan, ligeledes neutralt og åbent, præsentere væsentlige observationer, vise forståelse for misbrugerens dilemma, og dermed lette vejen til at løse det.

Grunde til at tage stoffer er ikke altid de samme, og grunde til at lade være er ikke altid de samme.

Der er altid gode grunde til at tage stoffer, og gode grunde til at lade være. Vores opgave som behandlere er at tippe balancen. Og det gøres bedst i en atmosfære af tillid, og når vi forstår, at klienten ikke er sikker i sit valg, men vakler for hvert skridt.

Litteratur:
Alcoholics Anonymous. The Story of How Many Thousands of Men and Women have Recovered From Alcoholism, 3. udgave, 1976
Miller, W. B. og Rolnick, S.: Motivational Interviewing. Preparing People to Change Addictive Behaviors. Guilford, 1991
Nielsen, B. og Nielsen, A. S.: Motivationsskabende terapi. En klinisk vejledning for terapeuter, der behandler alkoholmisbrugere. Enheden for Klinisk Alkoholforskning, Odense Universitetshospital, 1998