Kapitel 1. Emne og motivation.

1.1 Indledning.

1.1.1 Problemer i behandling af stofmisbrug. Behandling af stofmisbrug er et psykologisk arbejdsfelt, der er i en rivende udvikling som praksisfelt, og som nyder stor offentlig interesse. Der er udbredt enighed om, at stofmisbrug udgør et meget stort samfundsmæssigt problem, og at det udgør et meget stort problem for de mennesker, der er stofmisbrugere.
Imidlertid er der store vanskeligheder forbundet med behandling af stofmisbrugere. Det har været svært at dokumentere holdbare resultater af behandling, særligt i forhold til mål som total rehabilitering eller helbredelse, og det har været svært at fastslå, hvilken behandling, der virker, om nogen overhovedet gør det. Samtidig er der strid om behandlingens mål både i og uden for behandlingssystemet.
I mit arbejde med behandling af stofmisbrugere i Københavns Kommune oplever jeg, at disse stridigheder og uklarheder er en daglig, behandlingsmæssig realitet, som det er nødvendigt at forholde sig til. Der må og skal skabes større klarhed om, hvad der kan udrettes med behandling og hvordan behandling egentlig virker. I alt for høj grad arbejder vi i de offentlige og de private behandlingssystemer uden en ordentlig teoretisk forståelsesramme og med en alt for lille viden. Klienternes oplevelser bliver, som dokumenteret af Christoffersen og Kousholt (upubl), at behandlingen og behandlerne er uforudsigelige, at signalerne skifter, og at det er svært at nå de mål, man gerne vil, igennem behandlingen.
Det, der bør tilstræbes, og som jeg ønsker at bidrage til med dette speciale, er, at vi får en viden, der er meget tættere på den kliniske praksis end den viden, vi har i dag. Vi må se meget nærmere på, hvordan behandlingen faktisk spiller en rolle i klienternes liv.

I det følgende er det kognitiv behandling af stofmisbrugere, der bliver sat under luppen.
Empirien i specialet stammer fra et behandlingsprojekt i Distriktscenter Indre i Københavns Kommune, som er blevet udført af psykolog Helge Børven og undertegnede. Teorien bliver fremstillet, såvel som rammerne og redskaberne for behandlingen, og resultaterne af det pilotprojekt, der kørte over vinteren 1995-'96. Behandlingsteorien i projektet er kognitiv terapi ud fra et "Relapse Prevention" framework (Marlatt og Gordon, red. 1985).

1.1.2 Kognitiv adfærdsterapi og situationsspecifik coping. Kognitiv terapi med stofmisbrugere er en behandling, der ifølge undersøgelser har en positiv virkning på skadevirkninger og livskvalitet; men det er svært at sige præcis hvorfor (se kapitel 2).

Ved kognitiv adfærdsterapi er det et mål, at klienterne lærer sig situationsspecifik coping. Situationsspecifik coping betegner handlestrategier, der retter sig mod at klare bestemte, veldefinerede problemsituationer igennem veldefinerede metoder (dette vil blive nærmere beskrevet i kapitel 3). Der er teoretiske grunde til at antage, at situationsspecifik coping kan spille en rolle ved arbejde med afhængighed (Marlatt, 1985a), og der er også belæg for, at situationsspecifik coping spiller en rolle i afvikling af stofmisbrug med eller uden hjælp af behandling (Donovan og Chaney, 1985; Rosenbaum, 1991).
Det er imidlertid mindre klart, om træning i situationsspecifikke copingteknikker eller analyse af situationer, hvor coping er relevant, er en effektiv intervention i forhold til afhængighed (se eksempelvis Stephens et al, 1994).

Jeg har derfor sat mig for at undersøge, om deltagerne i det kognitive og adfærdsorienterede behandlingsprojekt, jeg arbejder på, faktisk anvender situationsspecifik coping, og om de oplever, at en form for transfer af copingfærdigheder er en central mekanisme i behandlingen.

Dette spørgsmål har betydning for, hvilken rolle den kognitive behandlingsteori har for behandlingens praksis, herunder især for klienternes udbytte af den: I hvilken udstrækning bliver teorien faktisk et "sæt værktøj," klienterne tager med sig og bruger i deres dagligliv; i hvilken udstrækning kan de i behandlingen reflektere over deres liv og problemer på særlige måder i kraft af behandlingsteorien; og i hvilken udstrækning medfører behandlingsteorien at væsentlige mere eller mindre uudnyttede muligheder overses eller ikke sættes på begreb.
Disse spørgsmål er naturligvis meget omfattende, og jeg vil fastslå, at de ikke besvares udtømmende.
Der er altså ikke primært tale om en målevaluering af et projekt, men om et forsøg på at belyse teoretiske og anvendt psykologiske spørgsmål igennem data fra projektet.

Specialets metode er kvalitativ, idet undersøgelsens formål, som jeg har fremstillet det, er undersøgelse af klienternes syn på behandlingens betydning, og af deres forklaringer af, hvordan og hvorfor det har haft betydning for dem at deltage i projektet. Kvantitative data indgår imidlertid som baggrundsvariable.

Projektet er løbende blevet monitoreret, og der er indsamlet data for deltagernes stofforbrug, skadevirkninger og livskvalitet i forbindelse med behandlingen; derudover er projektet blevet evalueret ved en spørgeskemaundersøgelse blandt de, der fuldførte behandlingen, efter afslutningen. Data for måladfærd og skadevirkninger fra disse kilder indgår som baggrundsvariable for undersøgelsen. Evalueringsskemaerne udgør den vigtigste del af specialets datacorpus.
Formålet med at lave dataindsamling har været dobbelt: dels har det været en del af behandlingens metode, dels er den blevet udført for at undersøge, hvorvidt behandlingsteorien spillede den rolle i behandlingen, som det teoretiske grundlag lægger op til.

En sådan afklaring giver blandt andet mulighed for at undersøge, hvorvidt og hvordan erfaringer fra arbejde med den kognitive behandlingsteori kan være med til at fremme en konstruktiv udvikling af misbrugsbehandlingen i Danmark. Samtidig får jeg mulighed for at se på, hvad det er for aspekter ved behandlingen, klienterne har fundet brugbare og troværdige.
Mere specifikt er problemstillingen:

Hvilken betydning har situationsspecifik coping i reduktion af aktive misbrugeres stofforbrug, og hvilke implikationer har det for udformningen af misbrugsbehandling?

Problemstillingen søges belyst gennem en undersøgelse af, hvilke forhold de enkelte deltagere i kognitiv behandling har lagt vægt på i behandlingen, og hvilke tegn, der kan findes på, at de gør brug af situationsspecifik coping.
Det bliver vurderet, om de strategier, misbrugerne beskriver, at de anvender for at reducere deres misbrug eller standse et eskalerende misbrug, generelt er udformet sådan, som copingteorier ville forudsige det, eller om andre forhold, der ikke gribes af copingteorierne, synes at være væsentligere i misbrugernes strategier.

Der er en række uafklarede forhold ved situationsspecifik coping, som kan bidrage til at kaste lys over, hvorfor det har været svært at vise en konkret effekt af copingtræning. På den ene side er der forholdet mellem copingstrategier og kognitiv stil og personlighedsvariable, og på den anden side er det forholdet mellem copingstrategier og personens livssituation.
Den generelle tænkning, eksempelvis om tænkningen er præget af en ydre eller indre locus of control, om hvordan attributionsmønsteret fungerer, kan tænkes at have betydning for, om misbrugeren vil vælge at forsøge at bruge copingstrategier. Det er heller ikke tilfredsstillende afklaret, hvordan forholdet mellem livssituationen og copingstrategier er: fungerer copingstrategier uanset, hvordan livssituationen er, og hvilke muligheder klienten har? Dette vil jeg også søge at kaste lys over.

1.2 Behandlingsprojektet og institutionen.

1.2.1 Institutionen.
Distriktscentrene er institutioner, hvis funktion i behandlingssystemet er både visiterende og behandlende. Da pilotprojektet løb af stablen var deres funktioner visitation af alle misbrugere i Københavns Kommune til døgnbehandling og særlige institutioner, ambulant metadonnedtrapning inden for institutionen, langtidsmetadonbehandling, samt forberedelse af klienter til døgnbehandling af forskellig art. Personalet er pædagoger, socialrådgivere, læge, sygeplejerske, psykolog, sekretærer, leder og souschef. Ledelsen er pædagogisk.
Distriktscentrene fungerede som behandlingsinstitutioner med dagligt fremmøde, hvor indtagelsen af metadonen blev overvåget også lørdag og søndag, kontaktpersoner, der fulgte hver enkelt klient, gruppetilbud og et arbejdstilbud.
Med hensyn til døgnbehandling visiterer distriktscentrene til de kommunale institutioner Akutinstitutionen på Pumpehusvej, institutionerne Flinterupgård og Frydekær, og til behandling i privat regi under en entreprisepulje.
Som det meste af behandlingssystemet er Distriktscentrene i næsten konstant omstilling, og der er stor fluktuation i medarbejderstaben. Behandlingen er præget af manglende forståelse og tillid mellem klienter og behandlere, modsætninger med hensyn til målsætninger mellem institutionens klientel og de nye tiltag og forandringer, der udefra eller indefra introduceres i institutionen (se Christoffersen og Kousholt, upubl).
På Distriktscenter Indre var der tradition for projektorienteret behandling, og for ikke at afbryde behandlingen udelukkende på grund af sidemisbrug eller kriminalitet. Der havde i året før været afholdt to gruppeorganiserede projekter på institutionen, et med forrevalidering i form af et arbejdsprojekt med istandsættelse af bygninger, og et foredragsprojekt, hvor deltagerne skulle ud og holde foredrag om stofmisbrug på skoler og ungdomsklubber.

1.2.2 Projektet. Projektet var et tilbud til alle metadonklienter i Distriktscenter Indre så længe, der var plads. Projektet var berammet til at have 10 klienter. Klienterne tilmeldte sig frivilligt og uden tvang fra vores side.
Projektet var et tidsbegrænset "kursustilbud," med to ugentlige møder fra klokken 11.00-14.00 og forløb over 6 måneder. Projektet blev annonceret som et tilbud om afvikling af sidemisbrug eller metadon.
Samtidig med, at klienterne deltog i projektet, var de i metadonbehandling i centeret, hvilket betyder at de fik metadon ordineret af centerets læge, og at de skulle møde dagligt i centeret og indtage metadonen.

Som nævnt var projektet udformet ud fra kognitiv terapi og psykoedukation, hvor klienterne blev undervist i at registrere deres forbrug af stoffer og i at håndtere de situationer, hvor tilbagefald eller fejltrin var mulige.