Kapitel 7. Diskussion.

7.1 Indledning. Jeg vil i dette kapitel diskutere de resultater, jeg har fremstillet i kapitel 6. Jeg vil først beskæftige mig med evalueringsmetoderne, der er det metodologiske grundlag for hele undersøgelsen, og overveje holdbarheden af analyserne og brugbarheden af metoderne til fremtidig behandlingsevaluering i lyset af visse af de metodeproblemer, jeg har skildret i kapitel 4.
I de følgende afsnit vil jeg forsøge at drage empirien mere i forbindelse med teoretiske problemer i forbindelse med misbrugsbehandling, nemlig spørgsmålet om samarbejde i behandlingen og attribution af årsager til forandring.

7.2 Evalueringsmetoderne. De evalueringsmetoder, der har været anvendt i projektet, er udtryk for et forsøg på at kombinere en udviklingsorienteret, procesfokuseret evaluering med "hårde" data for måladfærd og livssituation. De konkrete behandlingsmetoder er blevet evalueret fra både behandleres og deltageres perspektiv (jvf. Strupp, 1996).
Samtidig har vi forsøgt at undgå nogle af de faldgruber, Nissen nævner (upubl. ph.d. afhandling, refereret i kapitel 4): en "ren" indsocialisering, fordi deltagerne har fået mulighed for at vægte de forskellige aspekter af behandlingen (og derved ikke er blevet så stærkt opfordret til at gengive teorien som deres egenforståelse). Faktisk har de kunnet give forklaringer, der både supplerer og modsiger behandlingsteorien. Behandlingen som umiddelbare erfaringer er blevet søgt overskredet, fordi det er netop kerneydelsen, den psykologiske behandling, klienterne er blevet bedt om at tage stilling til; og det er heller ikke et neutralt metaperspektiv, der er anlagt på behandlingen. Det er ikke tom kommunikation der er blevet analyseret.

Til gengæld lider evalueringen som teoritestning under den svaghed, at den ikke er blevet udført af uafhængige forskere, der kunne formulere deres egne hypoteser om behandlingen og forholde sig selvstændigt kritisk til projektet og dets teori og metode med en større uafhængighed af os og vores behov for at se det, vi selv gør i et positivt lys. Endvidere lider den af nogle svagheder som følge af, at det er behandlerne i projektet, der har lavet alle redskaber, og at det ikke er trænede forskere, der har udfærdiget spørgeskemaer, med videre.

7.3 Situationsspecifik coping i arbejde med stofmisbrugere. Situationsspecifik coping spiller en central rolle i Marlatts opfattelse af misbrugsbehandling. Den har to formål: det ene er at håndtere kriser og risikosituationer, hvor klienten oplever en fare for tilbagefald. Det andet formål er, at situationsspecifik coping skal bruges til at undgå at effekten af et afholdenhedsbrud bliver et totalt, altødelæggende tilbagefald.
Det er noget af et paradoks, at mange undersøgelser viser, at situationsspecifik coping synes at være et vigtigt træk ved misbrugeres evne til at komme ud af misbrug og en meget sikker prædikator for tilbagefald både med hensyn til hvornår og hvorvidt tilbagefald optræder (Marlatt, 1985c, side 134-136), men at behandling ikke synes at øve stor indflydelse på en sådan coping (Stephens et al 1994, Nielsen, 1992b), og at klienterne ikke tillægger den stor betydning, som det fremgår af de svar, jeg har refereret ovenfor.

Når misbrugerne bruger strategier, der mere handler om at udvikle deres liv end om at håndtere deres egne emotionelle reaktioner, så må det formodentlig ses i lyset af, at deres livssituation er overordentlig problematisk. Det er ikke blot mangel på rekreative aktiviteter ("Wants" i Marlatts forstand), men et helt sammenhængende liv, et ordentligt socialt netværk og meningsfyldte aktiviteter der er deres problem.
Behovet for de mere snævre strategier, som coping med stoftrang, vokser først, når misbrugernes sociale situation er stabiliseret betydeligt, og deres liv er inde i en udvikling, hvor misbruget er en hindring for at komme videre.
Det betyder ikke, at konkret, målrettet handling ikke spiller en rolle for misbrugerne. Hvis man ser ovenfor på tabel 6.6, vil man se, at størstedelen af svarene må betragtes som konkrete handlesvar eller konkrete kognitive strategier. Blot er de ikke knyttet til begrebet om risikosituationer på nogen systematisk måde.
I den forstand kan man næsten sige, at den konkrete praksis konceptet på visse områder er med til at overskride begrænsninger i teorien (med Zimmers begreber, 1989).
Et vigtigt spørgsmål er, hvorvidt misbrugernes handlestrategier i virkeligheden er et udtryk for motivationelle eller globale kognitive forandringer, snarere end at globale forandringer er et udtryk for specifik coping. Når deltager nummer 4 således ikke kunne nævne specifikke copingstrategier, så kunne dette alene tolkes som en årsag til problemerne. Imidlertid kunne det også ses som udtryk for en ydre locus of control tænkning, når han skriver:

"Få arbejde, gå på kursus, få økonomisk hjælp så jeg kan gå i gang med at istandsætte min lejlighed. Være sammen med min bror og hans familie."

Samtidig beskriver denne deltager sit udbytte af behandlingen som meget begrænset, i det mindste som behandlingsmæssigt mål:

"Fundet ud af hvem i gruppen der var værd at samle på, på både godt og ondt."

Situationsspecifik coping har stadig en overvældende intuitiv appel: Det må jo netop være i konkrete situationer, ved bestemte begivenheder i tid og bestemte steder i rum, mennesker vælger den ene handling frem for den anden, og udfører den. Men måske kan den manglende støtte til situationsspecifik coping i den snævre forstand bidrage til, at vi som klinikere ser lidt bredere på sammenhænge mellem problemer og livssituation, og mere ser på udvikling, på bevægelse og på mål, frem for at stirre for meget på midler og redskaber.
Dette må medføre, at vi ser på klienternes livssituationer som bestående af kontekster med mennesker, der er aktive og handlende, og har mål og behov, frem for som "miljøer" eller "scener" hvor adfærden udspiller sig, og hvor de patogene forhold findes, og dermed må vi også se på vores klienter som mennesker med behov og med mål, og som værende i en udvikling, hvortil der knytter sig udviklingsopgaver som bringer dem videre i livet.

I retrospekt ser det ud som om, vi har haft et billede af misbrugeren der, frustreret over ikke at kunne forstå sit eget tilbagefald, sætter sig ned i behandlingen og analyserer tilbagefaldet og derigennem bliver klar over situationer og ubevidste tanker, som anbragte ham i misbruget; men dette billede holder næppe.
De strategier som deltagerne i projektet så for sig, når de skulle svare på hvad de gjorde for at begrænse misbruget, var således i højere grad rettet mod livsstilsforandrende tiltag end udløsende ydre og indre stimuli.

Det er særligt påfaldende, at emotionsfokuseret coping spiller så lille en rolle i klienternes strategier mod misbrug, særligt når man betænker, at stofbrug ofte opfattes som netop emotionsfokuseret coping. Det eneste svar, der umiddelbart havde nogen forbindelse med følelser var således meget vagt (svar nummer 22). Man kunne forestille sig to forklaringer på dette: den ene er, at deltagerne ikke har oplevet et tilstrækkeligt pres i retning af at lære at håndtere emotionelle reaktioner, fordi de hele tiden har haft muligheden for at søge de gammelkendte stofløsninger på stofløsninger. Den anden er, at det mere er udviklingsorienterede aktiviteter, der kan udfylde klienternes tid og give dem en mening og retning, snarere end introspektive metoder, der går ud på at forholde sig til sig selv.

Kvalitative interviews, jeg har udført med klienter i det nye projekt tegner et billede af, at situationsspecifik coping, særligt coping med "uforklarlig stoftrang," faktisk spiller en rolle i deres kontrol med misbruget. Men dette kun under særlige forudsætninger: Når kontrol med stofmisbruget er en realistisk målsætning, fordi misbrugerne har et minimum af kontrol over deres øvrige livsomstændigheder (eksempelvis sjældent når de er boligløse, eller som en fremhævede, når de er samlevende med en voldelig eller misbrugende kæreste).

7.4 Attribution af årsager til forandring i behandlingen. Det at teorien og behandlernes interventioner ikke tillægges så stor betydning kan opfattes som en styrke ved behandlingsteorien (jvf. Hougaard 1996, side 110, der referer Fischs "placeboterapi"), i den udstrækning dette forhold er et udtryk for, at deltagerne attribuerer deres udbytte til deres egen handling frem for behandlingsmodellen: Hvor vi mange gange hører "minnesotabehandling virker, men jeg er bare ikke klar til det lige nu," eller "XX er en fed behandlingsinstitution, der havde jeg det virkelig godt, men da jeg kom hjem faldt jeg i vandet med et brag," er det vi hører fra vores deltagere et "vi:" "Vi er åbne over for hinanden og stoler på hinanden," "vi ved at vi kan arbejde sammen." I den udstrækning dette er udtryk for at deltagerne forklarer deres succes i behandlingen med deres egen indsats og evner, må de også få en stigende tillid til disse evner og til sig selv, der også på langt sigt kan udgøre selve grundlaget for den selvkompetence, som bringer dem videre fremad i livet og giver dem en tro og et håb på livet.

Produktionen af dette "vi" medfører en tilbagevenden til de institutionelle forhold. Hvordan bliver da forholdet mellem dette "vi," og det behandlingssystem det bliver produceret i? Hvilke former for betydning får det liv, der udspiller sig i en sådan gruppe, for dets deltageres behandling i institutionen i øvrigt og for institutionen i øvrigt? Og her kommer et af de helt springende spørgsmål: hvilken betydning får det for deltagernes handling i deres øvrige liv, også bortset fra stofmisbruget? Hvilken betydning har det for deres relationer til venner og bekendte, til deres måde at forholde sig til de problemer de støder på i fremtiden? Vi har kun anekdotiske oplysninger om forandringer. Det generelle indtryk er, at klienterne er blevet langt mere positivt stemt over for behandling generelt, og at de eksempelvis under og efter projektforløbet deltog mere i "husmøder" i institutionen, møder, hvor alle institutionens klienter kom for at diskutere aktuelle problemer og få informationer om forandringer.

7.5 Registrering: selvobservation og planlægning. Registreringen var tænkt som et redskab til at afklare mønstre og logikker i misbruget, snarere end som en selvstændig intervention. Imidlertid er det den teorispecifikke faktor ved behandlingen, deltagerne lagde størst vægt på i deres besvarelser, herunder brugen af en kurve over misbruget.
Det synes forholdsvis sikkert, at registreringen af misbruget betød tre ting for deltagerne:
Registrering betød, at de blev konfronteret med omfanget og dermed de økonomiske omkostninger af misbruget, som de selv fremhævede det. Dermed blev tendenser til bagatelisering af misbruget reduceret, omend det også var ensbetydende med at deltagerne i starten nærmest følte sig presset ud i mere og mere misbrug, for at håndtere selve det at blive konfronteret med deres problem. Dette viste sig også i registreringsskemaerne, hvor forbruget steg dramatisk i begyndelsen af projektforløbet.
Registrering betød, at deltagerne kunne dokumentere deres fremskridt over for sig selv på en måde, som ikke kom til at udgøre en dikotom skelnen mellem misbrug og afholdenhed. Efterhånden som de brød færre aftaler og begyndte at se bedre ud, begyndte selvregistreringsprotokollerne også at kunne tjene som dokumentation for deres fremskridt over for andre.
Endelig betød registrering, at deltagerne kunne være med til at fastholde hinanden i ærlighed. Når nogen sad og benægtede misbrug, kunne de andre simpelthen henvise til, at de havde taget sammen.

Brugen af kurven over misbruget spillede en særlig rolle: Den var stærkt medvirkende til, at deltagererne kom til at se deres misbrug i et større tidsmæssigt perspektiv, end de havde gjort tidligere: Frem for at se forbruget af stoffer ud fra forholdet mellem trang og selvkontrol i et "nu og her" perspektiv, kunne misbrugerne her se misbruget som en udvikling over lang tid. Dermed blev også tilbagefald sat ind i et større tidsmæssigt perspektiv: frem for at sige "Nu tager jeg heroin hver dag igen," kunne deltagerne sige: "Jeg har taget heroin hver dag i en uge, efter at mit samlede forbrug har været stødt faldende igennem 15 uger." Det betyder dog ikke, at tilbagefaldene bliver mindre frustrerende for deltagerne, tværtimod.

En hypotese om registrering kan være, at gennem registreringen bliver misbrugerne i stand til at planlægge realistiske reduktioner, som giver dem et reelt udbytte uden at de bliver udsat for Effekten af Afholdenhedsbrud; ud fra dette kunne man forestille sig, at en systematisk planlægningsindsats med brug af kurven ville kunne støtte klienterne i at reducere misbruget.
En anden hypotese er, at selve registreringen medfører en observerende, eksternaliserende tilgang til misbruget, som gør, at det er lidt nemmere at forholde sig til det på et overordnet niveau. Denne hypotese falder mest i tråd med deltagernes tolkning af deres eget udbytte. Det er imidlertid langt fra alle stofmisbrugere, der opnår en reduktion ved denne intervention, men de, der trods stigende forbrug i en kort periode forbliver i projektet, får generelt en stor reduktion senere.
Min erfaring peger mere på den sidste hypotese end den første. Selv milde konfrontationer og sætten grænser for stofmisbrugere i metadonbehandling fører næsten uomgængeligt til et større eller mindre tilbagefald.

Arbejdet med registrering og kollaborativ empirisme er således en måde at kombinere inddragelse af klienternes oplevelse af behandling og vurdering af mål og midler, samtidig med, at det er en form for enkeltsubjekt-eksperiment, som beskrevet i kapitel 4. At arbejde med kollaborativ empirisme er altså en måde at blive mere ideografisk uden at blive mindre teoretisk.