Kapitel 8. Perspektiver for arbejde med misbrug.

Jeg har i dette speciale fremstillet og søgt at analysere træk ved en behandlingspraksis, der tilbydes stofmisbrugere, og at sætte disse træk i forbindelse med hinanden. Men hvor stiller en sådan behandling sig egentlig i stofmisbrugernes liv? Det er vigtigt at huske, at behandlingen ikke er klienternes vigtigste livssammenhæng (Dreier, 1993, kapitel 1).
Det, som jeg har forsøgt at undersøge, er, hvorvidt den konkrete overførsel af færdigheder fra den ene kontekst til den anden har fundet sted, og om den har fulgt den rute, den kognitive og adfærdsterapeutiske teori forudsagde. Jeg har stort set fundet, at denne rute eller model er en forenkling.

Behandlingen i projektet var en behandling, hvor misbrugere og behandlere mødtes to gange om ugen for at tale om, hvordan misbrugerne kunne reducere deres forbrug af stoffer og samtidig finde muligheder for at udvikle en bedre livskvalitet. Men hvilken position og betydning har en sådan behandling i en stofmisbrugers liv? Hvad sker der med deres livssituation, mens de er i behandling i gruppeterapi?
Det markeres fra behandleres og institutionens side, at der er tale om behandling; der er altså tale om et tiltag, hvor "systemet" gør noget for "klienterne." Der er ikke tale om, at klienterne forventes at skulle yde noget, eller at de skal skabe noget af værdi for andre. Undtagen i den udstrækning, de fungerer som støtte for hinanden. Når misbrugerne skal øge deres "selvkompetence," så betyder det i det store og hele, at de skal øge deres viljestyrke. For trods intentionerne om det modsatte, så bliver det i høj grad den selvstændiggjorte og i en vis forstand socialt meningsløse kamp mod stoffet, der bliver den fælles sag i behandlingen.
Når jeg siger, at kampen er meningsløs i en vis forstand, så handler det ikke om, at klienterne ikke har grunde til at kæmpe mod stoftrangen; det handler om, at dette mål ikke hænger sammen med mere omfattende sociale mål, som deltagerne kunne opfatte som værdifulde. De var overladt til, hver for sig, at finde sådanne mål, som var inden for rækkevidde. Misbruget er stadig et selvstændiggjort problem, som hver enkelt må trække sig selv op ved håret for at finde motivation til at løse.
Klienterne kunne ikke se langsigtede muligheder for sig selv i projektet; de kunne ikke skabe sig et liv inden for rammerne af projektet, men de kunne reflektere over de liv, de havde. For at kunne leve stoffrit og bryde med det stofmiljø, som den enkeltes stofmisbrug reproduceres i, ville klienterne have skullet involveres i langt mere forpligtende og betydningsfulde aktiviteter.

Her kommer en behandling som denne formodentlig til kort i forhold til behandlingstilbud, hvor klienterne får mulighed for at komme ind i et arbejdsfællesskab igennem et arbejdskollektiv, som man så det i 70'erne og 80'erne (Nissen, 1987), eller behandlinger, hvor de kommer ind i en praksis som misbrugsbehandlere. Især det sidste synes at være en vigtig del af strategien for mange af de, der klarer overgangen fra metadon til et liv uden metadon og opiater (Rosenbaum, 1991).

En behandling som denne vil, trods det at den på overfladen fremtræder meget målrettet og forandringsorienteret, i bund og grund være en behandling, der vender sig mod klienter, der (i det mindste midlertidigt) har accepteret en klientidentitet, og har accepteret, at de må organisere deres liv ud fra systemets præmisser.
Den har ikke været en behandling for klienter, der ser sig selv som værende på vej væk fra systemet, fordi de må organisere deres liv ud fra de praksissammenhænge, som de vil ind i, snarere end ud fra det behandlingssystem de i det lange løb er på vej væk fra.
Omvendt vil de mennesker, der har påtaget sig en identitet som misbrugere og som har deres primære tilknytning i misbrugsmiljøet, ikke kunne bruge et tilbud som det beskrevne.

Behandlingen har da heller ikke formået at give klienterne det løft, der kunne gøre, at de kunne slippe metadonen og leve et liv, hvor de ikke var afhængige af behandlerne og systemet. Skal man være meget kritisk, kan man sige, at deltagerne i projektet er blevet meget veltilpassede og omgængelige inden for rammerne af behandlingssystemet, uden at deres liv har forandret sig væsentligt.

Hvad skal der til? Den kognitive og adfærdsterapeutiske behandling må, for at nå større mål end små symptombedringer, indlejres i en struktur, hvor misbrugerne ser en mulighed for at blive integreret i et miljø, der stiller krav til dem, krav som de selv opfatter som meningsfyldte og håndterlige (for begreberne om meningsfyldte og håndterbare krav, se også Antonovsky, 1988). Den må altså være et led i en kæde af tiltag, med stadig større og stærkere krav, samtidig med at deres muligheder for at leve et liv med en ordentlig social integration, og ressourcer til rådighed samtidig forøges.

Dette retter søgelyset tilbage mod hele vores samfund: Hvordan er egentlig mulighederne for at skabe en struktur med stadig større grad af krav, der giver mening, og stadig større grad af integration i et socialt netværk? Det beskrives af og til som karakteristisk for misbrugsmiljøet, at misbrugerne ikke kan stole på hinanden, at de altid er klar til at falde hinanden i ryggen, og at ingen relationer eller praktiske sammenhænge blandt misbrugere er pålidelige og varige. Men kendetegner det ikke i lige så høj grad en stor del af resten af vores samfund?
Er en gruppe af børsmæglere, socialpædagoger malersvende eller organkirurger ikke også ustabil, præget af magtkampe, upålidelighed, og af fællesskaber, hvor den enkelte hele tiden selv skal skabe og sikre sin egen position i kamp mod de andre? Og gælder det samme ikke familien, hvor relationer ligeledes kun findes på lånt tid, og så længe parterne synes det hele er morsomt?

Og hvis misbrugerne skal finde kræfterne til at komme ud af misbruget igennem ønsket om at blive behandlere for andre stofmisbrugere, så opstår der atter nye problemer: dels vil det være svært at integrere en del af misbrugerne i sådan en forestilling om at blive behandlere for andre, fordi de ikke kan eller vil se sig selv som udøver af den sociale kontrol, de ikke bryder sig om at være udsat for. Dels vil sådan en behandling altid fungere som et "pyramidespil." Der kan altid kun være en lille gruppe, der vinder spillet, og deres eksistens og gode udbytte afhænger direkte af den fortsatte eksistens af den store, tabende gruppe.
Vi er således fanget af en række alvorlige problemer, når vi vil stille krav til vore narkomaner om, at de opgiver de relationer de har, at de opgiver den praksis, de kender, og som de ved, at de kan mestre, for at de kan opnå noget, hvor de i bedste fald kan få en position, der er mindst lige så usikker som andre menneskers usikre positioner, hvor de har svært ved at vurdere andre, og hvor de hele tiden føler sig fordømt eller stillet under mistanke af deres nye omgivelser. Samtidig må de ofte konstatere, at en række af de muligheder, der er forudsætningen for andres relative tilfredshed i usikkerheden, ikke er til stede for deres vedkommende: de har måske nået en vis alder uden at have en uddannelse; det betyder, at de ikke kan komme ind på arbejdsmarkedet på en måde, som de kan være tilfreds med. De har ofte en gigantisk gæld til offentlige eller private kreditorer, som de aldrig får betalt; det kan betyde, at de ikke kan købe en bolig, starte som selvstændige, eller tage på ferier.

Men har mange behandlere og mange, der har med misbrugere og storforbrugere af stoffer at gøre, måske alligevel noget at lære af kognitiv og adfærdsterapeutisk behandling? Den meget samarbejdende og udforskende tilgang, der ligger i et kognitivt og adfærdsterapeutisk professionalitetsbillede, som kan være med til at udvikle en bedre tilgang og mindre frafald i mange andre behandlingssammenhænge.
Morten Nissen beskriver (under forberedelse), at selv i en meget græsrodsorienteret lokalkulturel praksis med marginaliserede, Sjakket, kan nogle opleve, at de bliver mødt med en fordømmende tilgang, der gør det svært for dem at være i miljøet, og at de får svært ved at samarbejde med mere integrerede.
Og særligt de dele af det etablerede behandlingssystem, der har at gøre med de meget "tunge" misbrugere, må efter min opfattelse bevæge sig væk fra det minnesotalignende, stærkt konfronterende, i retning af noget mere samarbejdsorienteret.

Den kognitive terapi kan være en støtte til, at misbrugere og behandlere tænker bag om de forestillinger om sig selv og hinanden, de spontant tænker i; den kan på en meget håndgribelig måde støtte parterne i at se de opfattelser og den folklore, der styrer misbrug og behandling, og dermed gøre kollaborativ empirisme til en konkret udforskning af, hvordan problemer skabes og løses, og skabe en øget tillid mellem behandlere og klienter.
Den største udfordring står vi som behandlere over for, når kontrolaspekter kommer mere håndgribeligt og direkte ind i vores behandling. Det vil i praksis ofte sige, når vi får medindflydelse på vigtige ressourcer som det sociale system råder over, eller på indgreb fra de sociale myndigheders side. Det er eksempelvis, når sociale myndigheder skal tage stilling i en børnesag, når der skal tages stilling i revalideringssager, og når klienter eventuelt risikerer bortvisning fra en behandlingsinstitution og måske endda hurtig udtrapning af metadon. I sådanne sager kommer den kognitive terapi og den kollaborative empirisme hurtigt til kort; så har klienterne nemlig helt anderledes håndfaste grunde til at tegne et bestemt, urealistisk billede af sig selv i forhold til behandlerne, som med sikkerhed vil medføre, at et samarbejde, hvor klienten føler sig respekteret og mødt, ikke lader sig etablere med de samme redskaber. Her er udviklingsopgaverne af en helt anden karakter end den, som kognitiv terapi giver løfter om at løse, og beslutningstagere og behandlere må kigge andre steder hen for at finde svar på deres problemer (jvf. også Bader, 1993).

Den kognitive terapi må desuden selv udvikles for at kunne fungere optimalt i arbejde med stofmisbrugere: Den må udvikles, så den fremmer de strategier, misbrugerne faktisk anvender, frem for at ligge sig tæt op ad behandling for fobier, panikangst og depression (jvf. også Arntz, 1994). De mål, behandlingen må sætte sig, må være at fremme åbenhed og tillid, og at imødegå frafald, og at imødegå de ideologiske forestillinger, der er vigtige mekanismer i fastholdelse af misbrugerne i misbrugsmiljøet.