Kapitel 6. Empiri.

Nøgleord: Problemstilling, stofforbrug, kriminalitet, livskvalitet, strategier imod misbrug, oplevelser af behandlingen.

6.1 Indledning. Jeg vil i det følgende gennemgå resultaterne af evalueringen af pilotprojektet "Nedtrapningsgruppen." Jeg vil med udgangspunkt i den behandlingsteori, der er beskrevet i kapitel 2, og det behandlingsdesign, der er beskrevet i kapitel 5, fremstille de spørgsmål, vi har opstillet for projektet, samt de resultater vi har nået.
Jeg gør opmærksom på, at de resultater, der vil blive fremstillet i det følgende, er indsamlet ved metoder, der er beskrevet i kapitel 5, afsnit 5.2.
De klienter, der optræder i kapitlet, optræder kun med numre, der står i firkantede parenteser.

6.1.1 Generel problemstilling. Den generelle problemstilling, som jeg har søgt at belyse, er, om kognitiv terapis behandlingsteori ad modem Marlatt er anvendelig i behandling af stofmisbrugere, og om behandlingen virker af de grunde, som teorien angiver.
For at undersøge denne problemstilling må jeg se på, hvorvidt misbrugerne faktisk lærer typer af copingstrategier, som de kan og vil anvende til at reducere deres misbrug. Det betyder, at jeg må se på, om de strategier, deltagerne anvender, står i forhold til nogle bestemte risikosituationer, som man ville vente det på baggrund af Marlatts teori.
Hovedspørgsmålet for specialet er som nævnt i kapitel 1:

Hvilken betydning har situationsspecifik coping i reduktion af misbrugeres stofforbrug, og hvilke implikationer har det for udformningen af misbrugsbehandling?

Jeg er nu nået til det punkt, hvor jeg kan præcisere dette spørgsmål, og udmønte det i konkrete, empiriske spørgsmål.
Hvordan er egentlig forholdet mellem handlestrategier og risikofaktorer i forbindelse med misbrug? Er det sådan, som Marlatt fremstiller det, at handlestrategier knytter sig til bestemte situationer, hvor bestemte risikofaktorer udløser misbruget.
Tegnet som en model kunne det tage sig ud som nedenfor:

Alternativ coping Situation med risikofaktor Fare for tilbagefald < Misbrug.

I denne model, som jeg nu tillægger Marlatt, vil valget af alternativ coping være afhængigt af, hvilken risikofaktor der har optrådt i risikosituationen. Den vil altså forudsige, at alternativ coping må være knyttet til bestemte risikofaktorer. Der må være en form for målmiddel forhold mellem risikofaktor og alternativ coping, hvor målet med en copingstrategi er at opnå det samme, som man ellers kunne have opnået ved hjælp af stoffet - stof og coping står derfor også samme sted i modellen.
Forudsigelsen med hensyn til behandlingens virkemåde vil være, at behandlingen virker igennem at den fremmer, at klienterne erstatter misbrug med alternativ coping.

Det er denne model, jeg har sat mig for at teste ud fra materialet fra behandlingsprojektet. Hvis modellen skal støttes som model for behandlingen må dette mønster tegne sig generelt i nedtrapninger og reduktioner af stofforbrug, og vel særlig tydeligt i en gruppe, der direkte er behandlet ud fra de principper, som er beskrevet i kapitel 3 og 5.

Et eksempel er "trang."
Hvis problemet er "stoftrang," så må "alternativ coping" være teknikker til at nedbringe oplevelsen af trang uden brug af stoffer. Det kan være afspænding eller fysisk træning, som neddæmper de fysiologiske fornemmelser, der knytter sig til trangen. Eller det kan være forskellige former for aversionsfremmende aktiviteter, såsom at straffe sig selv, eller at forsøge at visualisere ubehagelige eller fornedrende situationer, der er knyttet til stofmisbrug.

Hvis denne model skal støttes, må flere forudsætninger altså være opfyldt:

• Copingstrategier må være en vigtig prognostisk faktor. Hvis det er gennem coping, misbrugerne opnår kontrol, så må de misbrugere der udvikler velegnede copingstrategier også reducere deres misbrug.
• Copingstrategier må være tilgængelige i de situationer, hvor misbruget kan optræde. De må altså eksempelvis ikke udgøres af forandringer, der er så omfattende, at det ikke er muligt for klienten at skabe dem i de situationer, hvor de har mulighed for at tage stoffer (som at få en ny bolig eller et job).
• Copingstrategier må være knyttede til risikofaktorer, og være egnede til at forandre disse faktorer eller oplevelsen af dem.

Endelig må klienterne vise en tænkning i coping, som svarer til behandlingens teori, med særlig fokus på den model, der er karakteriseret ovenfor. Denne tænkning må reflekteres i deres beskrivelser af deres udbytte af behandlingen, og i deres svar omkring strategier.

6.1.2 Baggrundsvariable. Derudover er der en række spørgsmål som jeg først vil gennemgå, som drejer sig om de forandringer som er indtrådt i forbindelse med behandlingen. Disse baggrundsvariable knytter sig til effektiviteten af behandlingen.

• Stofbrug. Vil deltagerne kunne reducere deres stofbrug og vil en sådan reduktion af stofforbrug fortsætte efter projektet?
• Kriminalitet. Vil deltagerne reducere deres kriminalitet som følge af behandlingen?
• Selvkompetence. Vil deltagerne føle sig bedre rustet til at slippe stofferne?
• Frafald. Vil deltagerne blive i behandlingen? Dette har særlig betydning i arbejde med stofmisbrugere, hvor stort og hurtigt frafald er regelen.

6.2 Gennemgang af baggrundsvariable.

6.2.1 Forbemærkning. Resultaterne stammer dels fra efterevalueringen (se afsnit 4.3), dels fra selvregistreringsprotokoller. De er altså behæftede med den metodiske usikkerhed som selvrapportering rummer (se feks. Hersen og Barlow, 1976, kapitel 4). Der er tale om muligheden for bias i form af dårlig hukommelse, interesse i at give bestemte svar, og signaler vi som behandlere sender til klienter om de svar vi ønsker. Disse muligheder for bias vil jeg diskutere i min gennemgang af resultaterne.

6.2.2 Stofbrug. Deltagerne havde alle en reduktion af brug af heroin og alkohol set fra måneden før projektstart til den sidste måned i projektet (se figur 5.1). Brugen af cannabis var stort set uændret.
Alle deltagere der fuldførte havde reduceret antallet af gange de brugte heroin ifølge selvregistrering, undtagen en som brugte heroin færre end 5 gange både måneden før og måneden efter projektstart.
Samtidig faldt den gennemsnitlige heroindosis fra 400 til 308 kr. per dosis.
Brug af benzodiasepiner og overforbrug af akohol forsvandt næsten (to deltagere drak kraftigt, og indtog mere end 5 øl per dag. En af disse, klient nummer fire i skemaerne, brugte ikke heroin særligt ofte, men drak 5 til 10 luksusøl om dagen.)

Efter tre måneder havde klient nummer fire genoptaget sit daglige misbrug, omend i form af et heroinforbrug hvor det havde været et alkoholmisbrug i måneden før projektstart. Nummer 1, 3 5 og 6 havde opretholdt det samme niveau af stofbrug som i den sidste måned i projektet, mens klient nummer 2 havde reduceret sit forbrug af alle stoffer yderligere. Den gennemsnitlige heroindosis var nu faldet til 279,- kr.


Tabel 6.1. Udvikling i frekvensen af heroin og alkoholforbrug.

.	Måneden før	..........	Sidste måned	..........	3 måneders follow up	..........
Deltager nr:	Heroin	Alkohol	Heroin	Alkohol	Heroin	Alkohol
[1]	>25	0	1-5*	0	1-5*	0
[2]	>25	1-5	5-15	1-5	1-5	1-5
[3]**	15-25	>25	5-15	5-15	5-15	15-25
[4]	1-5	>25	1-5	1-5	>25	0
[5]**	>25	0	5-15	0	5-15	1-5
[6]**	>25	0	5-15	0	5-15	0

Deltagernes forbrug af alkohol og heroin måneden før projektstart, den sidste måned i projektet og ved tre måneders follow up ifølge selvregistrering.
* Denne deltagers svar er til dels blevet modsagt ved urinprøver, og der er uoverensstemmelse mellem evalueringsskemaet og den løbende registrering som viser 0 misbrug i den sidste måned af projektforløbet.
** Dagligt cannabisforbrug i hele perioden.

Alt i alt viser svarene, at alle seks deltagere havde et særdeles sundhedsfarligt og meget dyrt, dagligt misbrug før projektstart, og at kun en af seks havde dette ved 3 måneders follow up.
Jeg mener herudfra at kunne konkludere, at deltagerne har kunnet reducere deres stofforbrug i løbet af deres deltagelse i projektet, og at denne reduktion har overlevet et stykke tid efter behandlingens afslutning.

6.2.3 Kriminalitet. Med hensyn til kriminalitet skal der tages særlige forbehold: til trods for at vi flere gange havde forelagt deltagerne at ærlighed ikke ville få negative konsekvenser, kunne deltagerne alligevel nære frygt for at det ville få negative konsekvenser hvis de rapporterede meget omfattende eller alvorlig kriminalitet.
Af de seks deltagere der fuldførte havde 3 rapporteret kriminalitet i måneden før projektstart. To havde begået tyverier, den ene 31 gange, den anden 10 gange, og en svarede at spørgsmålet var for personligt, og at han ikke ønskede at svare, men at det var "mere end nu" (se tabel 6.2) Han svarede også at han havde brugt heroin for 500,- kr. mellem 15 og 25 dage i løbet af måneden før projektstart, hvilket må lede til den antagelse at han hyppigt begik kriminalitet, sikkert omkring 20 gange i løbet af måneden.
I løbet af den sidste måned i projektet rapporterede deltager nummer 2 at have begået kriminalitet 1 gang og nummer 3 at have begået kriminalitet 2 gange.
Ved tre måneders follow up var de klienter som ikke var recidiveret massivt også stort set kriminalitetsfri. Deltager nummer 4 der var recidiveret, angav intet antal, men satte et kryds under "tyveri." Med heroinforbrug mere end 25 dage i løbet af en måned må kriminaliteten antages at være betydelig.
Til trods for dette, synes det dog alt i alt som om projektet har betydet en nedgang i kriminalitet for deltagerne, formodentlig mere end en halvering.

Tabel 6.2. Udvikling i antal begåede kriminelle handlinger

Deltager nr.	Måneden før	Sidste måned	3 mdr.s follow up
[1]	31	0	0
[2]	10	1	0
[3]	ingen svar	2	1
[4]	0	0	intet antal, positiv
[5]	0	0	0
[6]	0	0	0

Antal kriminelle handlinger begået i måneden før projektstart, den sidste måned, og den tredje måned efter projektafslutning.

6.2.4 Økonomi og sociale relationer.
Deltagerne opnåede bedre kontrol med deres økonomiske midler. Fem af klienterne modtog bistandshjælp, og en modtog førtidspension. Deres penge var i gennemsnit sluppet op den 16. måneden før projektstart, men i den sidste måned i projektet var de først sluppet op den 21. Ved follow up var deres penge brugt den 18. Ingen af deltagerne var egentligt hjemløse hverken før eller efter projektet, omend nogle boede hos misbrugende bekendte, eller på anden måde utilfredsstillende.
Deltagernes sociale relationer ændrede sig kun lidt og langsomt. Lidt ad gangen begyndte de at se stoffrie venner lidt mere og misbrugere lidt mindre, og at se famlie en smule oftere (se tabel 6.3).

Tabel 6.3. Kontakt med venner og familie.

.	Måneden før	..........	..........	Sidste måned	..........	..........	3 måneders follow up	..........	..........
Nr.	fam.	+stof	-stof	fam.	+stof	-stof	fam.	+stof	-stof
[1]	0	>6	3-5	0	3-5	1-2	0	3-5	3-5
[2]	>6	>6	3-5	>6	1-2	>6	>6	0	>6
[3]	1-2	>6	0	0	>6	0	1-2	>6	1-2
[4]	>6	>6	0	>6	>6	0	>6	>6	0
[5]	1-2	>6	>6	3-5	>6	>6	>6	>6	>6
[6]	0	>6	>6	0	>6	>6	0	>6	>6
SUM:
Fam	2,6			2,6			3,3
+stof		6			5			4,6
-stof			3,3			3,3			4

I hver række vises hvor ofte hver deltager opgav at have kontakt med bekendte og familiemedlemmer. I den første kolonne vises hvor ofte deltageren havde kontakt med familie før projektstart, i den anden hvor ofte deltageren havde kontakt med stofrelaterede venner, og i den tredje kolonne hvor ofte hun eller han havde kontakt med ikkemisbrugende venner. I de følgende kolonner står de tilsvarende tal for den sidste måned i projektet og 3 måneders follow up. I de nederste række (understreget) ses de gennemsnitlige tal, og der ses en svag tendens til hyppigere kontakt med familie og stoffrie venner og mindre hyppig kontakt med stofrelaterede venner.

I de fleste tilfælde ændrer beskrivelserne af forholdet til familie, stoffrie venner og stofrelaterede venner og bekendte sig kun lidt. Der er en tendens til at svarene bliver lidt kortere og mere negative i beskrivelserne af de misbrugende venner. Her er et forholdvis typisk eksempel:

Måneden før: "Bor sammen med en ven, der også er stofmisbruger. Har kendt ham siden barnsben."
Sidste måned i projektet: "Bor hos en kammerat, jeg har kendt hele livet, som desværre også er misbruger, men dog under behandling."
3 måneders follow up: "Intet forhold. Ser dem bare."

En mere atypisk beskrivelse der tydeligt viser forandringer yder deltager nummer 4:

Måneden før: "Misbrugere stoler ikke på nogen eller noget. Jeg så de samme 3-4 venner hver dag, vi købte stof sammen og tog det sammen og hyggede os."
Sidste måned i projektet: "Man kan ikke stole på en misbruger, men vi snakker om hvordan vi kommer ud af misbrug og lignende. Jeg ser stadigvæk en enkelt misbruger."
3 måneders follow up: "Jeg ser ingen regelmæssigt, og når jeg endelig gør det taler vi meget om misbrug (stofsnak), kriminalitet, fremtid, håb, tab, osv. Men der er kun en enkelt misbruger jeg ser en gang imellem."

Her er rammen om misbruget også ændret, og relationerne mellem misbrugerne. Hvor man før blot "hyggede sig" snakker man nu om misbrug, håb, tab, osv.
Generelt kan de små og få forandringer i sociale relationer ses i sammenhæng med at udvidelse af stoffrit, socialt netværk, eksempelvis gennem social færdighedstræning, ikke har haft en central placering i behandlingskonceptet, hvor det er veget til fordel for især arbejdet med coping med trang.

6.2.5 Selvkompetence: Oplevet evne til at slippe misbrug og oplevet livskvalitet.
Et afgørende mål for projektet var en øget oplevelse af selvkompetence i forhold til stofbrug. Vi håbede at gennem at klienterne arbejdede sig frem mod en bedre evne til at håndtere stofbrug ville deres forbrug blive mindre, og dermed ville de få plads og rum til med den rette støtte at skabe forandringer i situationen, der ville give dem oplevelsen af at have et bedre liv.

Tabel 6.4. Udvikling i hvor svært det ville være at slippe metadon og sidemisbrug.

.	Måneden før projektet	..........	Sidste måned i projektet	..........	3 måneders follow up	..........
Nr.	sidemis.	metadon	sidemis.	metadon	sidemis.	metadon
[1]	8	10	2	10	2	5
[2]	7	7	3	3	1	3
[3]	9	9	5	5	3	3
[4]	3	10	3	10	6	10
[5]	8	8	3	5	6	8
[6]	8	9	9	9	8	3
Snit:	7,2	9,0	4,2	7,0	4,3	5,3
Oplevet livskvalitet	4,8		7,6		7,2

Tabellen viser udviklingen i deltagernes svar på hvor svært det ville være at slippe metadon (met) med 10 som det sværeste og 0 som det letteste, og deres svar på hvor svært det ville være at slippe sidemisbrug (sid). Endvidere vises gennemsnitsværdien for oplevet livskvalitet (OLK).

Svarene på hvor svært det ville være at kvitte sidemisbrug faldt for alle undtagen nummer 6 fra måneden før projektstart til sidste måned. Sidemisbrug er her det misbrug der foregår samtidig med metadonbehandlingen, og det vil praktisk taget altid være nødvendigt at klienter afvikler deres sidemisbrug inden de nedtrapper metadonen, hvis et massivt tilbagefald til opiatmisbrug skal undgås.
Ved tre måneders follow up var det gennemsnitlige mål for oplevelsen af hvor svært det ville være at slippe sidemisbruget steget en smule fra 4,2 til 4,3, men stadig langt fra niveauet for måneden før. Oplevelsen af hvor svært det ville være at slippe metadonen var imidlertid faldet yderligere for gruppen som helhed. Dette er en særligt interessant oplysning for os, der kunne indikere en stigende oplevelse af kompetence til at komme helt ud af misbrugslivet. Dette gælder især deltager 1, 3 og 6, som tydeligvis gav udtryk for at være kommet tættere på et stoffrit liv ved 3 måneders follow up.
Disse data afspejler at deltagerne selv oplevede deres opgaver med hensyn til at komme ud af misbruget som mindre uoverkommelig efter projektet end før; undtagelsen er deltager nummer 4; det er bemærkelsesværdigt at denne deltager betegner det som værende til en værdi af "3" at komme ud af et sidemisbrug bestående af 5-10 klasse B guldøl dagligt i måneden før projektstart; dette kan bedst forstås som udtryk for at han ikke opfattede sit forbrug af øl som et misbrug, og at hans vurdering knyttede sig til afviklingen af det på det tidspunkt lille forbrug af heroin.
Den eneste deltager ud over nummer 4 som vurderer opgaven som sværere ved 3 måneders follow up end ved afslutningen er deltager nummer 5; denne deltager har ved flere lejligheder, og således også i svarene på evalueringen af projektforløbet gjort opmærksom på, at hun er interesseret i at følge et tilsvarende forløb fra september 1996.

6.2.6 Frafald.
De deltagere der fuldførte projektet startede alle ved begyndelsen af projektet 20. november 1995 og forlod projektet da det sluttede 15. maj 1996. De deltog i gennemsnitligt 47,66 møder ud af 59 mulige (80%), spændende fra 39 til 51 gange deltagelse.
Ingen deltagere blev bortvist eller på anden måde tvunget til at forlade projektet. To af de ti der deltog fra starten forlod projektet i utilfredshed med medarbejderne og behandlingen, og vendte tilbage til normal metadonordination på institutionen. Disse to havde begge et forholdsvis lille sidemisbrug før de startede i gruppen.
To andre forlod projektet for at gå i minnesotabehandling på en døgninstitution, men meddelte at projektet havde bidraget til at de var blevet klar over omfanget af deres misbrug og at var blevet klar over at de ikke selv kunne klare at komme ud af deres misbrug. Disse to havde begge en kort historie med heroinmisbrug, og det var deres første behandling.
Dette er en gentagelse af det fund, at frafald ofte er noget lavere med kognitiv terapi end med andre psykologiske behandlingsformer (se eksempelvis Hougaard og Nielsen, 1995, side 222), idet dette er et bemærkelsesværdigt lavt tal for frafald på frivillige gruppetilbud i Distriktscenter Indre.

Fire andre tog deres pladser; to af disse gik desuden i motivationsgruppe med henblik på at komme med i "Projekt Menneske," som er et projekt der udfører stoffri behandling, med resocialisering som mål. Disse to forlod pilotprojektet som planlagt for at tage på afgiftning med "Projekt Menneske." De to andre forlod projektet af andre grunde, den ene for at starte i et puljejob, den anden på grund af personlige problemer han ikke følte sig i stand til at dele med gruppen efter kun at have deltaget få gange.
Der er ikke evalueringsskemaer fra de der har forladt projektet før tiden.

6.3 Strategier imod misbruget. Udvikling af relevante, brugbare copingstrategier var en afgørende målsætning for behandlingen i pilotprojektet. Imidlertid har vi valgt at spørge til, hvilke mere generelle strategier deltagerne havde imod misbrug, for at kaste et lys over, hvilken rolle den mere specifikke og snævre coping havde i forhold til bredere, livsstilsorienterede tiltag.
Svarene stammer fra tre kilder: spørgsmål om "Begrænsningsmetoder: hvad gjorde du i sidste måned for at reducere sidemisbrug" i kortlægningsdelen, og fra spørgsmål på seperate ark om "Mestring: nævn så mange ting du kan gøre for ikke at tage stof" og "Stopmetoder: nævn så mange ting du kan som du kan gøre for at stoppe, når først 'roulletten kører.'" Der blev ikke fundet andre klare forskelle på de tre ark, end at der typisk var lidt færre svar i spørgsmålet om "Begrænsningsmetoder" end under de to andre. Der er altså ikke tale om, at alle de nedenfor beskrevne svar er egentlige copingstrategier. Nogle af svarene er snarere beskrivelser af situationer, hvor deltagerne så bedre mulighed for at klare sig uden stoffer.

6.3.1 Kategorisering af strategisvarene. Strategisvarene blev scoret efter type (inspireret af Marlatt, 1985b, og 1985d, side 239-243, og Donovan og Chaney 1985, se side 398-401). Jeg har valgt at tilføje en ny type, erstatningsaktiviteter, som faktisk udgør den største gruppe af de svar, jeg har scoret under strategisvar. Alle svarene er vedlagt som bilag 1.
Jeg har ment at det var gavnligt for analysen af data at indføre en sidste kategori, "erstatningsaktiviteter." Disse aktiviteter kunne ikke umiddelbart scores i de øvrige kategorier. Man kunne således argumentere for, at enkelte af svarene kunne scores som "problemundgåelse," såsom svar nummer 36 eller 39. Disse svar er imidlertid så omfattende, at de rummer et bredere sigte end blot det at undgå stofferne.

I deres besvarelse af spørgsmål om hvilke strategier, de kunne bruge var de fleste svar erstatningsaktiviteter, fulgt af undgåelsesstrategier der går ud på at undgå risikosituationer, selvinstruktioner, erstatningsstoffer og stimuluskontrol (se tabel 6.5).

Tabel 6.5. Strategier mod misbrug.

Problemundgåelse	9
Søge hjælp	7
Andre stofløsninger	4
Følelseskontrol	1
Selvinstruktioner	5
Erstatningsaktiviteter	13
Sum	42

Antal gange de forskellige typer strategier imod misbrug blev nævnt til at håndtere stofproblemer, som trang mm. Data for måneden før projektstart er ikke angivet, da klienterne ikke syntes at kunne huske hvad de havde gjort.
På direkte spørgsmål om hvad de gjorde for at begrænse stofforbruget i måneden før projektstart svarede 5 "ikke noget" eller "ikke noget særligt", mens en svarede "brugte mine penge på noget andet."
Kun en angav ikke noget svar på dette spørgsmål for den sidste måned i projektet.

De svar, der er scoret som erstatningsaktiviteter var, ud over at være de talrigeste, også rigere i indhold og rummede flere handleforslag end de øvrige. Således rummede hvert svar, der er scoret som erstatningsaktiviteter fra 3 til 6 handleforslag, mens andre copingstrategier rummede 1 eller højst 2 handleforslag. Kun en meget lille del af de handleforslag, der er kategoriseret som "erstatningsaktiviteter" kan umiddelbart beskrives som lystbetonede, behagelige aktiviteter (altså som "wants" i Marlatts forstand, 1985e). Der er i det store og hele tale om aktiviteter, der stod i forbindelse med livsstil og livsstilsforandringer, såsom at tilbringe tid med familie eller ægtefælle, at arbejde, læse, meditere, dyrke sport, eller gøre brug af behandlingen. Til trods for at nogle af disse aktiviteter kan blive til "positive addictions" i Marlatts forstand, er de dog ikke direkte belønninger, men meningsfyldte aktiviteter, der hænger sammen med mere langsigtede mål. Det er aktiviteter der er med til at opbygge og fastholde et netværk, der ikke knytter sig til stoffer og stofkultur. "Netværk" her både i betydningen net af relationer, og det net af rutiner og aktiviteter, som man spinder om sin dagligdag.

6.3.2 Tre dimensioner i strategierne. Jeg har sorteret strategierne efter om de tilhørte en af tre grupper: 1. Adfærdsmæssige og kognitive strategier, der kunne anvendes i risikosituationer; 2. Situationsforandringer, der ikke umiddelbart lader sig producere i risikosituationen; 3. Ændrede kognitive grundstrategier, der kunne reflektere forandringer i grundskema og automatiske tanker

1. Adfærdsmæssige og kognitive strategier:

3. "Undgå andre stofmisbrugere, prøve at holde sig væk fra miljøet, ikke gå med for mange penge på mig, tage ind til byen uden penge"
12. "Tage skemaerne frem og se lidt på dem, det er også en stor hjælp."
19. "Ryger mere hash, da det får mig til at "glemme" heroinen."

Adfærdsmæssige og kognitive strategier er den mest talrige gruppe, og det er dem, der bedst kan beskrives som copingstrategier. De er karakteriseret ved, at der er tale om helt konkrete muligheder for at foretage sig noget eller sige noget til sig selv, som mindsker sandsynligheden for skadeligt misbrug.
Bemærk dog, at der er tale om en beskrivelse af, om der er tale om handlemuligheder, der kan anvendes i risikosituationer, altså ikke om adfærdens formål. Således er også nogle af erstatningsaktiviteterne scoret som kategori 1, altså adfærdsmæssige og kognitive strategier.

2. Situationsforandringer:

16. "Tager på Flinterupgård." (en døgninstitution for stofmisbrugere).
37. "Finde en dame."
40. "Få arbejde, gå på kursus, få økonomisk hjælp så jeg kan gå i gang med at istandsætte min lejlighed. Være sammen med min bror og hans familie."

Situationsforandringer er svar, der har at gøre med foranrdinger af livssituationen, der ikke umiddelbart er til rådighed i risikosituationer. Disse forandringer vil typisk være mere omfattende end adfærdsforandringer og tankeforandringer.

3. Kognitive grundstrategier:

22. "Træn dig selv op til at kunne styre dine følelser."
29. "Udfylde min hverdag."

Kognitive grundstrategier kan være svære at se i svarene. Men den mest meningsfyldte tolkning af disse svar er dog, at der er tale om kognitive grundstrategier.
Disse svar giver ingen oplysninger om forandringer på handleplanet, men de giver oplysninger om misbrugernes tænkning omkring, hvad der skal til for at kontrollere misbruget.

6.3.3 Strategiernes prognostiske værdi. Tabel 6.6 viser at 5 af de 6 deltagere gav svar, der ville være til rådighed i højrisikosituationer, omend en kun gav et svar (at erstatte heroin med hash).

Tabel 6.6. Antal strategier for hver deltager.
Tabellen viser antallet af strategier mod misbrug, hver enkelt deltager nævnte i evalueringsskemaet. Ved hver deltager er desuden angivet om strategierne var globale eller specifikke, og om de var anvendelige i risikosituationer, altså situationer hvor der reelt var mulighed og fare for at tage stoffer. Jvf. i øvrigt tabel 6.1.

Deltager nr:	Kategori 1. Adfærdsmæssige og kognitive strategier.	Kategori 2. Globale situationsforandringer.	Kategori 3. Generaliserede kognitive strategier.	Status ved 3 mdrs follow up
[1]	3	1	1	Som ved afslutning
[2]	6	2	3	Bedre end ved afslutning
[3]	4	1	1	Delvist tilbagefald til alkohol
[4]	0	1	0	Tilbagefald til heroin
[5]	9	0	2	Som ved afslutning
[6]	8	0	2	Som ved afslutning
Sum:	30	5	7

I deres svar på, hvad de havde gjort måneden før behandling for at begrænse deres stofforbrug, svarede 5 af deltagerne enten "ingenting" eller "ikke noget særligt." En deltager skrev "brugte mine penge på noget andet." (medtaget som "problemundgåelse" i tabellerne).
Svarene er opdelt i tre dimensioner: 1. Adfærdsmæssige og kognitive strategier, 2. situationsforandringer, og 3. generaliserede kognitive strategier.
Ud fra tabel 6.6, kan der ikke ses en tydelig sammenhæng mellem coping strategier og tilbagefald. Det ses dog, at deltager [4], hvis strategier mod misbrug slet ikke var til rådighed i risikosituationer, fik et massivt tilbagefald.

6.4 Deltagernes tilfredshed og syn på behandlingen.

6.4.1 Svarene fra skemaet "Projektforløbet." Deltagernes syn på behandlingen blev undersøgt ved hjælp af spørgsmålene i skemaet "Projektforløbet." Deres svar var generelt kvalificerede, og viste stor indsigt i deres egen måde at bruge behandlingen på.
Fem ud af seks gav udtryk for generel tilfredshed med kurset ("tilfreds" eller "yderst tilfreds"), nemlig de fem der ikke havde et stærkt tilbagefald efter 3 måneder, mens én kun erklærede sig middel tilfreds. De samme fem gav udtryk for tilfredshed med resultatet af kurset hvad angik sidemisbrug.
Fire ud af seks vægtede det at "se deres misbrug sort på hvidt" som det vigtigste ved projektet, ud af 7 muligheder. De resterende 2 vægtede henholdsvis gruppesammenholdet og planlægning af dagligdagen, den sidste med begrundelse i et behov mere end i en oplevelse af at det havde virket.
Ud fra dette kan det synes som om 5 ud af 6 vægtede forhold, der direkte udsprang af teorien og arbejdsformen i deres evaluering af projektet - nemlig selvregistreringen og planlægning af dagligdagen.
I deres svar på hvad der gjorde at selvregistrering havde betydning, fremhævede tre klienter det at blive klar over hvor mange penge de brugte på stoffer:

"Jeg er blevet mere bevidst om hvor mange penge jeg har og bruger på stoffer"
"At man ved registrering af misbrug finder ud af hvor mange penge man bruger. De forskellige skemaer har været til meget stor hjælp."
"Jeg er blevet mere bevidst om hvor meget jeg købte for og hvor meget jeg tog."

En fremhævede endvidere selve det at blive konfronteret med handlinger og konsekvenser:

"At blive konfronteret regelmæssigt med ens handlinger + konsekvenser gir mulighed for handling med hensigt" (nr. 2, original understregning)

Tilsammen gives et billede af, at klienterne oplevede projektet som netop den undersøgelse af dereas egen situation, som vi kunne ønske os at det var. En konfrontation med problemerne, som gjorde det muligt at begynde at handle anderledes i livssituationen som den er.
Brugen af et diagram blev fremhævet af fire af de seks deltagere, i svar på åbne spørgsmål, i et enkelt tilfælde flere gange. Dette kunne hænge sammen med, at misbruget ved brug af diagrammet bliver sat i en større tidsmæssig sammenhæng end en "nu og her" vægtning imellem trang og ønsket om at holde op med at være afhængig. En af deltagerne beskriver, ligesom flere af de andre, hvordan sidemisbruget i starten ligefrem eskalerede i forhold til umiddelbart før projektstarten, for så siden at falde igen:

"... når man pludselig ryger op i sidemisbrug tvivler man lidt på om det nu også er godt for en men så får man vendt billedet og det er sgu' en sejr, og man får lyst til at fortsætte" (nr. 2)

Det lange tidsperspektiv, som kommer ind igennem kurven, synes at give mulighed for, at deltagerne kommer ind som aktører på et nyt niveau end tidligere: Hvor de tidligere så sig selv som misbrugere, der ikke var ansvarlige, og som end ikke kunne forudsige deres egne handlinger, er deres vurderinger nu helt anderledes: "så får man vendt billedet ..." Deltageren er blevet aktør i forhold til sin egen problematiske livssituation.
Dette kommer også til udtryk i andre former for udsagn hos andre deltagere:

"Tror at jeg vil tage et stykke tid endnu og så stoppe." (nr. 6)

Også her er deltageren blevet lidt mere aktør. Planen er langsigtet og er formuleret. For en del af deltagerne er det formuleret som en større optimisme i deres svar på, hvilke nye mål de har fået i projektforløbet (de nedenstående svar stammer fra forskellige deltagere):

"Jeg tror lidt mere på at jeg kan blive clean"
"Jeg er meget mere optimist end før vedr. stoffrihed og familien, venner og bekendte"
"Et bedre liv, mere samvær med familien."
"Det har gjort at jeg tænker mere positivt over de muligheder jeg har for at få hjælp til at komme ud af misbrug."

Her giver deltagerne svar, der stemmer overens med den påstand, jeg har fremsat ovenfor, om at projektet har ført til en øget selvkompetence i forhold til misbrug. Undtagelsen er her deltager [4], der har fået et tilbagefald efterfølgende (se ovenfor).
I deres svar på hvad har du fået ud af kurset giver klienterne lidt forskellige svar.

[1] "I. At jeg tror at jeg kommer helt ud af misbrug. II. Jeg tror mere på mig selv. III. Tiden er blevet brugt på noget godt."
[2] Mangler.
[3] "I. At man ved man kan arbejde sammen med andre, samt vores problemer er identiske med hinanden, II. kriminaliteten er faldet, III. tager ikke så mange stoffer mere IV. har noget at foretage sig V. lære at kende sig selv på en anden måde"
[4] "Fundet ud af hvem i gruppen der var værd at samle på, på både godt og ondt"
[5] "I. Fået meget mere indblik i mit problem, fået mere selvtillid. II. Fået reduceret mit sidemisbrug betydeligt meget, III kan se mere klart, kan sætte nogle mål som jeg kan overkomme"
[6] "Jeg har ikke så stort sidemisbrug mere."

En deltager, [3], skiller sig noget ud fra de øvrige med hensyn til forklaringer på, hvad der har virket i projektet. Hvor de andre tillægger selvregistrering noget eller meget betydning og uddyber deres svar, og nogle af dem derudover tillægger brugen af kurven betydning, tillægger deltager [3] slet ikke selvregistrering af misbruget nogen betydning.
Imidlertid giver han udtryk for tilfredshed i sin beskrivelse af projektforløbet:

"Jeg synes det har forløbet sig godt, da mit sidemisbrug er faldet markant, samt kriminaliteten. Det har været en god gruppe."

- og for en tænkning i risikosituationer i sit svar på hvorvidt deltagelse i gruppen har bidraget til stofbevidsthed:

"Man har ligesom fået føling med hvornår man tager stoffer. Stress, rastløshed, problemer, lyst."

I sin forklaring på, hvordan deltagelse i gruppen har bidraget til, at han har opnået øget kontrol med sit sidemisbrug, svarer denne deltager:

"Bedriver tiden med gruppen, får mig væk fra kriminalitet, samt penge der automatisk fører til stoffer."

Her peges der altså både på en form for faktorer ved behandlingen, som ikke har forbindelse med teorien eller overhovedet specifikt med psykologisk behandling ("bedriver tiden med gruppen"), forhold, der er fælles for flere psykologiske tilgange ("at man ved man kan arbejde sammen med andre ...") og forhold, som har direkte relation til teorien ("føling med hvornår ...").
Alt i alt synes en gennemgang af deltagernes svar på de kvalitative spørgsmål om behandlingen at pege på et udbytte bestående af øget selvkompetence, reduceret sidemisbrug og kriminalitet, og optimisme med hensyn til behandling. Med hensyn til årsagerne peges der på at konfrontation med problemerne gennem kollaborativ empirisme (Hougaard, 1996, side 192) og selve det at deltage i en gruppe har haft en stor betydning, i det mindste for nogle.

6.4.2 Deltagernes beretninger fra møder. Som nævnt i kapitel 4 har nogle af deltagerne også været med på møder, herunder personalemøde på DCI, psykologmøde for psykologer der arbejder inden for narkobehandlingssystemet i Københavns Kommune, informationsmøde for interesserede klienter til det nye projekt, og møde på Center for Rusmiddelforskning, Københavnsafdelingen.
Ved disse lejligheder kunne de deltagere der valgte at være med fremstille deres oplevelse af projektforløbet mere sammenhængende, og med vægt på hvad deres personlige syn havde været på projektet. Samtidig kom deltagerne her med interessante sammenligninger med andre behandlingsformer, blandt andet med selve idéen om stoffri døgnbehandling og Minnesotabehandling specielt.

Her stemte beskrivelserne igen i høj grad overens med konfrontation gennem kollaborativ empirisme, og med at selve deltagelsen i gruppen havde haft stor betydning, men gruppens betydning blev nærmere kvalificeret igennem de beskrivelser der blev givet, og der blev fremstillet nogle væsentlige sammenhænge imellem de to forhold.

Det kan beskrives sådan, at der i gruppen blev skabt et særligt refleksionsrum med sit eget sprog. I dette særlige refleksionsrum blev misbruget lagt frem, vendt og drejet og vurderet. Deltagerne tillagde det her stor værdi at de på et vist tidspunkt, ca. midt i projektforløbet, havde konfronteret hinanden med uærligheder omkring mængden og frekvensen af stofforbrug ved den daglige registrering. De havde her meget bedre informationer til rådighed omkring mængden og frekvensen af stofforbrug end os, da de ofte havde været sammen om at tage stofferne, eller i det mindste set hinanden steder hvor forhandlere boede.
De lagde vægt på at dette skete ved deres egen handling. Det var deltagerne selv der tog dette problem op på grund af deres egen frustration. Nogle tog det op som et problem om at "tonen skifter, når vi forlader grupperummet" - altså som et problem om kollektiv transfer. "Når vi sidder inde i gruppen er vi så dygtige, men lige så snart vi kommer ud i elevatoren, så hedder den 'hvem har det bedste og billigste stof?'"
Andre vægtede processerne inde i rummet: "Når der er nogen der sidder og ikke er ærlige, så tænker man, så kan det sgu' også være ligemeget, så kan jeg også tage noget mere."
Det blev også fremhævet som et særligt træk ved denne gruppe, at trang og planer om misbrug kan diskuteres åbent, og at dette ikke medfører en fare for udstødning, samtidig med at gruppen fungerer som en behandlingsgruppe hvor målet er afvikling af misbruget. Nogle af deltagerne har sammenlignet med NA selvhjælpsgrupper og - især - minnesotainstitutioner, hvor udstødning er en konstant fare, hvis man lægger sin trang frem.

Hele processen som deltagerne beskriver den ser omtrent sådan ud:

1. Arbejde med misbruget og med registrering og tilbagefald i gruppen. Gruppen bliver et rum, hvor det er legalt og muligt at tale om tilbagefald, og at diskutere konkrete strategier i forhold til tilbagefald. I misbrugernes øvrige kontakter er tilbagefald ofte enten illegitime at diskutere (ikke-misbrugende venner, familie, socialkontoret, visse behandlere, selvhjælpsgrupper), eller det er illegitimt eller i bedste fald svært at tale om strategier imod misbruget og ønsker om at komme ud af det (misbrugende venner, stofkontakter).

2. Uærlighed og selvbedrag sniger sig ind i gruppen. Gruppen bliver selv kernen i deltagernes misbrugsrelationer, og det er de øvrige deltagere, misbrugerne tager stof sammen med. Dette er en stor frustration for deltagerne, fordi de samtidig nærer ønsker om at komme ud af misbruget.

3. Når det samtidig er legalt at diskutere misbruget og strategier imod det, bliver det muligt for deltagerne at handle imod misbruget så at sige "indefra og ud." Misbrugerne begynder at opfatte deres problem som et handlingsproblem mere end som et problem om psykiske og kropslige reaktioner.

4. I og med at misbrugerne handler selv og handler sammen, får de en større selvrespekt, og en større tillid til deres egne evner. De begynder at tillægge sig selv et større ansvar.

Denne beskrivelse af udbyttet af behandlingen udgør i mine øjne en interessant alternativ fortolkning af, hvad det egentlig er der foregik i projektet. Hvor den ikke tillægger de psykoedukative aspekter og tankemæssig omstrukturering den samme betydning, som vi som behandlere gør, er den heller ikke i en markant modsætning til den behandlingsteori vi arbejder med; blot rummer den en alternativ tænkning om sammenhængen mellem behandlingsteori og udbytte. Frem for en simpel individuel transfermodel, hvor hver enkelt tager sine hjemmeopgaver med og omsætter dem i sine vante omgivelser, er der her tale om, at teorien virker som en form for "strukturerende ressource" (Giddens, 1984) på arbejdet med misbruget. Den strukturerende ressource giver sig udtryk i at bestemte informationer bringes frem og tillægges værdi, og i at de forskellige parter foretager sig nye ting: Deltagerne i projektet begynder at se misbruget som konkrete handlinger de foretager sig sammen med andre, nemlig i høj grad de andre gruppemedlemmer; de registrerer omfanget af misbrug, og får mulighed for at reflektere over, hvad det er, der gør, at forbruget stiger og falder (stress i forbindelse med at være i gruppen, meget diskussion af stoffer i gruppen, penge til rådighed, kedsomhed).
Dermed bliver nye handlemuligheder åbnet: Tage ærlighed op som problem, foretage sig andre ting sammen end at tage stoffer.

Det er sandsynligt, at det mest er sider af projektet, deltagerne vurderer positivt, der er kommet frem på disse "offentlige" møder: der er tale om situationer, hvor deltagerne er blevet mødt med meget positive forventninger, og hvor de har haft mulighed for at få al den opbakning og glæde, som der kan ligge i at kunne fortælle en succéshistorie med sig selv i centrum.
Nok så interessant kunne det være at undersøge hvilke mere kritiske pointer deltagerne har haft i forhold til projektet, både dem, der fuldførte, og dem, der gik ud af projektet.

6.5 Uddybende interviews. Jeg har i forbindelse med det nye projekt spurgt klienter i gruppen, om de nogensinde har anvendt afspænding eller andre teknikker, som de er blevet forberedt på at bruge i gruppetiden, til helt konkret at forsøge at mindske trangen ude i deres dagligdag.
I interviewene var jeg meget direkte med at spørge, om de faktisk brugte nogle af de metoder, vi havde trænet eller analyseret os frem til i behandlingen.
Deltagernes svar var præget af, at de beskrev få metoder, og at disse metoder var rettet specifikt mod "stoftrang."
De nævnte i det mundtlige interview to strategier: Afspænding og at gå tur. Disse to strategier kunne reducere stoftrangen, når visse forudsætninger var opfyldt: afspænding kræver ifølge deltagerne meget træning. At gå lange ture virker især, når det er sent på dagen, og deltagerne bliver trætte og kan gå i seng og sove efter turen.
På nærmere spørgsmål om, hvornår de havde brugt disse copingstrategier, fortalte deltagerne, at de havde oplevet det som irrelevant at forsøge at håndtere situationer, når deres livssituation var meget dårlig eller meget svær at have kontrol over. Eksempelvis i et dårligt parforhold eller et parforhold med en stofmisbruger, der ikke vil holde op, eller når de venter på at komme i fængsel eller døgnbehandling.

6.6 Bias. Jeg har i kapitel 4 fremhævet 3 kilder til bias, som kan være med til at forstyrre billedet af gruppemedlemmerne og deres udbytte af behandlingen: At deltagerne ville "give behandlerne hvad de vil høre," at fornægtelse af problemerne kunne give forstyrrelser og at deltagerne kunne have glemt, hvordan deres misbrug var flere måneder tidligere, da de udfyldte kortlægningsskemaet ved afslutningen.
De to første kilder til bias må vurderes individuelt fra deltager til deltager. Hvor der var rimelig overensstemmelse mellem den løbende selvregistrering og kortlægningsskemaer, er der også tegn på, at klienterne har været rimeligt ærlige. Det er svært at forklare hvorfor bias skulle stige ved tre måneders follow up, eksempelvis med hensyn til hvor svært det vil være at slippe metadon.
Realistisk planlægning af stofforbrug, som var blevet understreget meget af behandlerne i hele forløbet, blev generelt afvist af deltagerne i deres svar på skemaet "projektforløbet." Dette sidste står i modsætning til en hypotese om bias som følge af at ville "give behandlerne hvad de vil høre," og bias som følge af problemfornægtelse, som ville føre til en forudsigelse om at deltagerne skulle svare at "jeg kan tage når det passer mig" eller omvendt "man skal bare lade være."
I et enkelt tilfælde (deltager nummer 1) synes der at være en uoverensstemmelse mellem selvregistreringsrapporterne (som siger nul heroinforbrug) og kortlægningsskemaet (som siger 1-5 gange heroinforbrug), der kan rejse tvivl om hans generelle troværdighed. Han har lejlighedsvis rapporteret stoffrie perioder, som så er blevet modsagt af urinprøver (omend de andre gange er blevet bekræftet af urinprøver); han svarer også som den eneste bekræftende på spørgsmålet om han har lært at planlægge og føre planerne ud i livet. Denne deltagers svar må derfor tages med noget forbehold.
Én deltagers svar kan tolkes som udtryk for problemfornægtelse, nemlig deltager nummer 4, der angiver det til 3 på sværhedsskalaen fra 0-10 at slippe et sidemisbrug på 5-10 klasse B guldøl dagligt.

Hukommelsesproblemer synes at kunne være at alvorligt problem og dette er ikke testet tilstrækkeligt. I spørgeskemaerne fra det nye projekt "Nye veje og et bedre liv" bliver deltagerne bedt om at svare på hvor mange dage de har taget stof inden for den sidste måned. Flere angiver spænd på eksempelvis 20-25, hvilket tyder på at det er særdeles svært for dem at huske deres forbrug. Der er dog argumenteret for, at omend selvrapportering giver et upræcist billede, så giver det dog ofte et rimeligt billede af forandringer i forbrug, og et billede af om forbruget generelt er højt eller lavt (feks. Due og Holstein, 1991, side 315). Ligeledes kan der have været problemer med at huske copingstrategier et halvt år tidligere, hvilket kan forklare, at alle deltagerne undtagen en svarede, at de ikke havde brugt strategier i måneden før projektet.
Deltagerne i projektet har fået en meget direkte træning i at registrere deres stofforbrug; det kunne være interessant at undersøge, hvorvidt dette har medført en bedre evne til at huske stofforbrug, der i sig selv ville kunne tænkes at have en effekt i form af mere realistiske tanker om egen situation og egne problemer.

6.7 Konklusion. Er situationsspecifik coping så et nøglefænomen i afvikling af misbrug? Det billede jeg ser, og som jeg her har fremlagt, må siges at være mere kompliceret, end at spørgsmålet kan besvares uden reservationer. Den måde at sætte coping på begreb, som jeg skildrede i begyndelsen af kapitlet, svarer ikke til den forståelse af behandling og behandlingsudbytte, som jeg har kunnet finde i vores materiale.
Der er ikke mange konkrete handlesvar til konkrete risikosituationer i svarene. En stor del af de handlemuligheder, de kan bruge for at undgå at tage stoffer, er knyttet til generelle livsforbedringer. Det, som de har brug for for at undgå tilbagefald, er mere generelt at have alternative muligheder i de situationer, hvor stoffer er en mulighed, end at have strategier knyttet til særlige risikosituationer. Deres strategier var mere knyttet til mål, end de var alternative midler til at håndtere de følelser og lyster, der optræder i disse situationer.
Copingtræning fremtræder ikke som det mest troværdige aspekt af behandlingen hos vores klienter. Det falder her klart under kollaborativ empirisme.
Det betyder ikke, at deltagerne ikke kendte og benyttede konkrete handlinger og kognitive strategier. Det er en stor del af svarene, der er konkrete (tilhører kategori 1, "kognitive og adfærdsmæssige strategier," se tabel 6.6), og en del er generaliserede kognitive strategier.
Deres problemorienterede copingstrategier var generelt forholdsvis vage ("undgå miljøet"). Til gengæld var alle svarene under kategorien "søge hjælp" og de fleste af de svar de gav under kategorien "erstatningsaktiviteter" forholdsvis velspecificerede handlestrategier.

Planlægning af forbrug og selvkontrol i betydningen "at planlægge for at styre forbruget" har ikke vist sig at besidde stor troværdighed som behandlingstiltag. Registrering af misbruget i skema og kurve, knytter sig ikke direkte til situationskontrol. Det fungerer snarere som en form for eksternalisering og alternativ italesættelse af misbruget som problem. Denne metode har været en troværdig behandling for deltagerne, til trods for at vi ikke tillagde den nogen teoretisk værdi.

Behandlingen har ud fra sine målsætninger ellers været en rimelig succes, på linie med de resultater, jeg har refereret for virksomme, psykologiske behandlinger (se kapitel 2): Alle de deltagere, der fuldførte, havde ved starten af projektet et dagligt misbrug af et omfang, der nødvendigvis måtte have alvorlige følger for deres sociale og økonomiske situation, og som med stor sandsynlighed ville give dem alvorlige somatiske komplikationer: enten et næsten dagligt heroinmisbrug, eller et dagligt alkoholmisbrug. Ved afslutningen af projektet havde ingen ifølge selvrapportering et sådant misbrug, og ved tre måneders follow up var kun én faldet tilbage til et misbrug med tilsvarende konsekvenser. Der er således for mig ikke meget personlig tvivl om at de har haft gavn af behandlingen.
Der var ingen tydelige forandringer i deltagernes situation med hensyn til arbejde, økonomi eller kontakt med stoffri venner og bekendte, omend der syntes at være en vis udvikling set over hele perioden inkulsive tre måneders follow up i retning af større kontakt med stoffri venner og familie.