Fagligt Selskab for Misbrugerbehandling
Fagligt stof

 Situationsspecifik coping i misbrugbehandling

Kapitel 4. Metode.

"There are now literally hundres of studies that suggest that drugs have a specific pharmacological effect ... and that psychotherapy works better than nothing ... What is not so clear is that psychotherapy works for the reasons specified by theory."
Hollon, 1996, side 1027


Nøgleord: Klinisk forskning, enkeltsubjekt metoder, kliniske eksperimenter, undersøgelser af oplevelser og perspektiver.

Indledende bemærkninger. Dette kapitel beskæftiger sig med flere forskellige slags metodeovervejelser.

I kapitlet skelnes mellem flere typer af data.

Subjektive skalaer, som er personers egen vurdering af styrken af en følelse, motivation, reaktion, indstilling eller lignende, på en skala, eksempelvis fra 0 til 10.
Objektive data, som er alle kvantificerbare data, der indsamles i forbindelse med undersøgelsen af udbytte af behandlingen, som ikke er subjektive skalaer. Det vil i dette tilfælde dreje sig om eksempelvis selvregistrering af stofforbrug, rapporter om økonomi, boligsituation og fremmødeprocenter. Sådanne skalaer kan være behæftet med stor usikkerhed, men repræsenterer i modsætning til de subjektive skalaer ikke oplevelser og potentialer, men faktiske situationer og handlinger.
Kvalitative spørgsmål, der dækker alle spørgsmål der ikke kan besvares med et tal eller en bestemt svarkategori, men må besvares med tekst (jeg opfatter betegnelsen "kvalitativ" som en betegnelse der må bruges i mangel af bedre: Marshall og Grossman bruger den således om forskningsmetoder, hvor der i meget vid udstrækning benyttes af kvantificerbare data og statistiske metoder som humanetologi og kognitiv antropologi, 1989 kapitel 1).
Endelig indgår mere ustrukturerede beskrivelser, diskussioner og erfaringer i specialets metoder. Jeg skal i næste kapitel komme ind på, hvorledes disse kan belyse andre sider af projektets behandling.

4.1 Spørgsmål i klinisk forskning. Tre hovedspørgsmål rejses i klinisk psykologisk forskning: Virker psykoterapi? Hvilken psykologisk behandling virker på hvilken gruppe klienter? I hvilken udstrækning er de psykoterapeutiske koncepter og skoledannelser dækkende for, hvad der faktisk foregår i psykologisk behandling?

4.1.1 Virker psykoterapi? Det første spørgsmål, om psykoterapi overhovedet virker, synes efter de mest udbredte opfattelser generelt besvaret, og der synes at være en vis enighed om at psykoterapi faktisk "virker" (Jacobsen og Christensen, 1996, Hougaard, 1996, side 58). Det vil sige, at der i de fleste kontrollerede undersøgelse kan vises resultater af behandlingen, som svarer til behandlingens målsætninger, og som klinikerne vurderer som tilfredsstillende. Disse resultater er ofte på linie med virkningen af psykofarmaka.
Når dette spørgsmål diskuteres i dag er det oftest metaanalyser, dvs. opgørelser, hvor forskellige undersøgelsers resultater sammentælles, der inddrages som argument for, at psykoterapi virker. Disse analyser tages endvidere ofte til indtægt for det synspunkt, at der ikke er forskel på psykologisk behandling ud fra forskellige teorier, den såkaldte non-specificitetshypotese (for en oversigt, se Hougaard, 1996, kapitel 4). Der ligger heri, at det er teorieksterne forhold der er afgørende for om psykoterapi virker, eksempelvis behandlerens personlighed, osv.
Men hvordan afgøre, hvad det er der gør, at behandling virker?

4.1.2 Sammenligning af psykoterapeutiske metoder. Forsøger man at teste behandlingsteorier ved at lave sammenligninger mellem forskellige behandlinger, der er udformede efter forskellige koncepter, løber man ind i flere problemer:
Mål og midler opfattes forskelligt af forskellige terapiteoretikere (jvf. Hougaard, 1996, kapitel 2). Dette fortrænges dog i de nyeste debatter af tendenser til, at der er enighed om at både de konkrete klager der fører til behandlingen, og en terapeutisk, faglig vurdering af klienten er nødvendig for at der kan tales om en tilstrækkelig vurdering af klinisk udbytte. Både Strupp (1996), Goldfried og Wolfe (1996), der arbejder kognitivt og adfærdsterapeutisk fremhæver således personlighedsmæssige vurderinger, og de sidstnævnte refererer at psykodynamisk orienterede terapeuter er blevet opmærksomme på, om der faktisk sker adfærdsmæssige forandringer hos deres klienter. Arntz (1994) fremstiller en model for kognitiv og adfærdsterapeutisk behandling af borderlinetilstande, der i høj grad ligner en støttende, psykodynamisk terapi.
Bag den statistiske opgørelse af behandlingsresultater kan gemme sig en systematisk spredning af resultaterner, sådan at en del af klienterne får godt udbytte, mens en anden gruppe får et dårligt udbytte; konsekvensen kunne blive, at et resultat som kunne tyde på at en bestemt behandling er en anden bestemt behandling overlegen, i virkeligheden dækker over, at den ene behandling giver et bedre udbytte for en vis gruppe klienter, men et dårligere udbytte for en anden gruppe, eller endog var skadelig for denne anden gruppe. Således kunne en gruppe af angste patienter have behov for en mere reflekterende, dybdeborende behandling, mens en anden kunne have behov for en mere overfladisk, adfærdsorienteret behandling.
Men selv hvis en behandling helt systematisk hæver sig over en anden behandling, i effekt, så kaster resultatet ikke nødvendigvis lys over sammenhængen og teoridannelsen bag. Dels kan det være nogle enkelte faktorer ved behandlingen eller fraværet af faktorer, der gør forskellen behandlingsformerne indbyrdes.

Jeg vil give et eksempel på et forsøg, hvor de færreste forskere i psykoterapi ville mene, at spørgsmål om psykoterapiens teori kan afgøres i "ædel kappestrid:"
Hvis en systematisk undersøgelse med randomiserede klienter viste, at en astralhealer gav en bedre virkning på angstlidelser end en adfærdsterapeut, som igen havde bedre resultater end en grundtvigiansk præst, der gik i forbøn for klienterne, ville det så være en bevis på, at astrallegemeopfattelserne var mere sande end den adfærdsteori, terapeuten referer til, som igen var mere sand end Folkekirkens opfattelser?

Som eksemplet illustrerer, er der mange problemer i at sætte lighedstegn mellem godt (eller dårligt) behandlingsudbytte og rigtig (eller falsk) teori. "Teorierne" består af mange forskellige, ofte indbyrdes modstridende dele; klienters forventninger om et positivt udbytte, deres forventninger til selve behandlingen, og deres tro på at de selv kan bidrage til at løse problemerne spiller ligeledes en stor rolle. (Disse forhold gennemgås systematisk i Hougaard, 1996, kapitel 5).

4.1.3 Tre niveauer i udforskning af psykologisk praksis. Zimmer (1989) skelner mellem tre niveauer der må underkastes analyse i human service arbejde for at der kan være tale om en systematisk udfordring:
Teorier, som omhandler problemfeltet og muligheder for at intervenere.
Koncepter, som er det design, praktikere opstiller for deres behandling.
Den konkrete praksis, som får sin udformning i mødet med flere forskellige parter, og under betingelser, der ikke nødvendigvis er specificeret af teorien.

Zimmers pointe er her, at det ikke kan tages for givet, at der er entydige eller simple sammenhænge imellem disse niveauer. Teorier afføder ikke automatisk bestemte koncepter, ligesom koncept og praksis ikke kan stilles lig med hinanden. Dette gælder både, at terapeuten ikke nødvendigvis udfører behandlingen i overensstemmelse med manualen, og især at klienter kan fortolke behandlingen anderledes, og lægge vægt på andre aspekter end behandlere og teoretikere (Hougaard, 1996, eksempelvis kapitel 5 og 6, Dreier, under udgivelse).

For at kaste et mere præcist lys over hvad det egentlig er der foregår i psykoterapi, og hvilken rolle teorien spiller for behandlere og klienters praksis vil jeg opstille følgende krav til forskningen:
Forskningen må kunne vise de forskelle der er mellem behandlere og klienters opfattelse af behandlingen og forankre denne i deres forskellige situation og behov i forhold til behandlingen, og den må hjælpe klinikere og klienter til at finde fælles interesser i det arbejde terapien udgør (Strupp, 1996, Dreier, 1993, kapitel 6).
Forskningen må igennem forskellige metoder, som eksempelvis dem der er skitseret nedenfor, gå så tæt på den konkrete praksis som muligt, og blandt andet gå ind i at anvende flere forskellige metoder til at undersøge, om metoder og procedurer fungerer som teorierne postulerer.
Forskningen må være kritisk over for de forklaringer de forskellige parter giver på forløb og udfald; som Hollon bemærker, er det at mennesker kan vurdere deres eget befindende og deres egne oplevelser korrekt ikke ensbetydende med, at de kan attribuere årsag til virkning korrekt (1996).
Forskningen må arbejde teoristyret.

4.2 Kliniske forskningsmetoder. Jeg vil i det følgende gennemgå tre typer af kliniske forskningsmetoder, nemlig de kliniske eksperimenter (Jacobson og Christensen, 1996), enkeltsubjekt eksperimenter (Hersen og Barlow, 1976) og undersøgelser af brugeres oplevelser og perspektiver på behandlingen (Strupp, 1996, Dreier, 1993, og under udgivelse, Højholt, 1993).

4.2.1 Indledende bemærkninger. Formålet med at beskrive nogle typer af klinisk forskning som er at indplacere den pilotundersøgelse, der fremlægges i specialet inden for det felt, som er den kliniske forskning i dag.

4.2.2 Kliniske eksperimenter. De kliniske eksperimenter (engelsk: clinical trials) er den mest anerkendte og gennemprøvede metode til at undersøge effekten af bestemte typer af behandling og bestemte interventioner. Kliniske eksperimenter egner sig til at teste konkrete hypoteser, der er formuleret forud for undersøgelsen, men de kan bruges til at teste en meget bred vifte af hypoteser (Jacobson og Christensen, 1996).
Ved et klinisk eksperiment udvælges en gruppe af klienter der er repræsentativ for den målgruppe forsøget retter sig imod, klienterne matches to og to og derefter fordeles de tilfældigt på behandlingsgrupper og kontrolgruppe (se Smith, Kidder og Judd, kapitel 6). Behandlingsgrupperne modtager behandling under forskellige betingelser dikteret af undersøgelsens hypoteser, og kontrolgruppen modtager ingen behandling.
Der har været rettet kritik mod kliniske eksperimenter for at mangle ekstern validitet, idet de betingelser hvorunder de kliniske eksperimenter er udført ikke skulle være realistiske, klienter i forskningen ikke skulle være repræsentative (eksempelvis at de skulle have særligt "lette" problemer, eller at de skulle adskille sig fra andre ved kun at lide af få symptomer) og at forskningen i kliniske eksperimenter afskærer sig fra at undersøge terapeuters evne til at improvisere, fordi det ofte er en meget manualstyret behandling der undersøges (se eksempelvis Goldfried og Wolfe, 1996; Strupp, 1996; Seligman, 1996). De samme forfattere har kritiseret denne forskning for at være for dyr og besværlig at udføre.
Jacobson og Christensen tilbageviser med stor effekt den første del af kritikken: det er netop i kliniske eksperimenter det er muligt at teste hvorvidt klienter med "simple" problemer er lettere at behandle end klienter med flere forskellige problemer, og hvorvidt terapeuters evne til at improvisere spiller en positiv rolle i forhold til mere manualstyret behandling (1996, side 1034).
En anden del af psykoterapiforskningens problemer, som de kliniske eksperimenter imidlertid ikke umiddelbart kan give svar på er, hvorvidt psykoterapi virker af de grunde som psykologiske teorier hævder (Hollon, 1996, Hougaard, 1996, kapitel 4). Der er her både tale om at psykoterapiens klienter kan kompensere for teoriens mangler (Hougaard, 1996, eksempelvis side 91) og at klienterne af forskellige grunde kan omtolke terapiens indhold, og ligefrem vende den til det modsatte af det som terapeuten opfattede som det vigtige (Dreier, under udgivelse A).
Et tredje felt hvor de kliniske eksperimenter er kritiseret er spørgsmålet om generaliserbarhed (Seligman, 1996; Hersen og Barlow, 1976, kapitel 2). Problemet er her, om den population af klienter, der deltager, kan betragtes som repræsentative i den forstand at man kan forvente at en klient med en tilsvarende problematik vil reagere som klienterne i eksperimentalgruppe og kontrolgruppe.
Det er svært at forestille sig, hvad et repræsenativt udsnit af misbrugere, skizofrene eller patienter med panikangst skulle være. Enhver metode til at komme i kontakt med frivillige vil derfor være plaget af manglende tilfældigheder.
Hvis den gruppe der arbejdes med er meget homogen, vil effekten da være den samme med andre grupper af klienter, der kun deler visse træk med de der oprindelig er behandlet, som at de har den samme diagnose eller måske kun et enkelt symptom? Med andre ord, hvis man bruger de samme interventioner som i eksperimentet, vil det så give et godt resultat for den nye gruppe, som måske står i en helt anderledes situation, og som klinikere, der læser om metoderne møder i deres praksis (jvf. igen Goldfried og Wolfe, 1996)?
Hvis gruppen er meget inhomogen, hvordan er da forholdet mellem gruppegennemsnit og individuelt udbytte, og kan der generaliseres fra gruppegennemsnit til individer? Her kunne man tænke sig, at gruppen i gennemsnit havde et godt udbytte (eksempelvis reduktion af stofbrug), men at en enkelt deltager havde et meget negativt udbytte (eksempelvis begyndte at injicere ketogan i stedet for at sniffe heroin, og derved udsatte sig selv for meget betydelige somatiske risici). Generalisering fra gruppe til individ skulle i princippet kunne tage højde for alle mulige, betydningsfulde variable, hvis den baserer sig på en statistisk sammenhæng, og ikke en individuel klinisk sammenhæng, for at den med sikkerhed kan siges at være klinisk relevant.

4.2.3 Enkeltsubjekt Experimenter. En langt mere overskuelig, billig og praktisk metode til at undersøge specifikke interventioners værdi i et behandlingsforløb er eksperimentelle designs med enkeltpersoner (Hersen og Barlow, 1976). I disse eksperimenter er det enkelte interventioner eller variable i behandlingen hvis virkning testes.
Grundskelettet i sådanne eksperimenter, det såkaldte A-B-A design er:
A. Den måladfærd, der søges undersøgt, måles med mellemrum, indtil der er etableret en såkaldt baseline, dvs. at det er konstateret at adfærden optræder stabilt og ikke er stigende eller faldende.
B. Den intervention der ønskes testet indføres i behandlingsforløbet. Den fastholdes indtil der er konstateret en positiv forandring som ligger stabilt på et højere eller lavere niveau i forhold til basline. Målinger af måladfærden fortsætter.
A. Interventionen fjernes atter, og det forventes at måladfærden falder til det niveau den var på før interventionen. Det er herved dokumenteret, at det er interventionen snarere end tilfældige variationer i adfærden der var skyld i forandringerne.

Designet kan varieres således at interventionen indføres og fjernes flere gange, og der findes forskellige designs til at sammenligne kombinationer af forskellige interventioner med alene den enkelte intervention.
Hersen og Barlow fremhæver den selv som en metode der kan overvinde problemer med generalisering, fordi den testes fra eksperiment til eksperiment.
Figur 4.1. Den forventede kurve for måladfærd ved indførelse og fjernelse af en intervention i et eksperimentalt design med en enkelt klient.

Der er i dag en vis tendens til at forskere efterlyser denne form for forskning, som er billig, let at udføre, og ligner den kliniske virkelighed, også på den måde at den er mulig at udføre i enhver praksis, da den i princippet kun kræver én klient og én behandler (eksempelvis Goldfried og Wolfe, 1996, side 1013; Seligman, 1996).

Kritik mod enkeltsubjekt eksperimenter.
Der har været argumenteret for, at enkeltsubjekt eksperimenter er svære at generalisere ud fra. Denne kritik er imidlertid noget forfejlet: for det første er der som nævnt ovenfor mindst lige så store problemer med generaliseringer ud fra traditionelle kliniske afprøvninger; for det andet er der effektive veje til at undgå disse problemer, igennem det, Hersen og Barlow kalder "systematisk replikation" altså forsøg med enkeltsubjekter fra den målgruppe man er i tvivl om man kan generalisere til.

Imidlertid er der visse mere alvorlige problemer knyttet til den:
Enkeltsubjekt designs af denne type egner sig bedst til at undersøge interventioner der udføres af behandlere som teknikker på klienten, og som har til formål at påvirke en meget begrænset måladfærd. Hvis interventionen kræver at klienten aktivt tilegner sig den kognitivt og emotionelt og bruger den selv uden for behandlingskonteksten, har behandleren jo ikke kontrol over, hvornår den tredje fase, tilbagevenden til baseline, optræder i designet; i princippet kan klienten med eller mod behandlerens vilje fortsætte med at benytte sig af de teknikker han har lært i behandlingen. Der er da også påfaldende mange forsøg der stammer fra miljøterapi på lukkede institutioner i Hersen og Barlow. Dette problem er naturligvis særlig stort netop hvad angår kognitive omstruktureringer og andre kognitive teknikker.
Der kan, som Hersen og Barlow selv nævner, være tale om etiske problemer i tilbagevenden til baselineniveau og i etableringen af en baseline forud for behandlingen, fordi de psykologiske og adfærdsmæssige symptomer kan være så ubehagelige eller farlige at det er uetisk ikke at handle på måder der lindrer eller begrænser symptomerne.
Derudover er der problemer hvor et baselineniveau ikke nødvendigvis lader sig fastlægge: eksempelvis kvartalsdrankere, eller andre med problemer, med impulsgennembrud eller humørsvingninger. Ligeledes gælder det for en stor del af de stofmisbrugere vi støder på i behandlingen, at deres misbrug skifter i intensitet og at de i nogle perioder har meget lidt og spredt misbrug og i andre et stort og konstant misbrug - perioder der er så lange, at baselineniveauer praktisk og etisk ikke lader sig etablere.

Til trods for disse begrænsninger rummer enkeltsubjekt eksperimenter visse træk, der med fordel kan anvendes i den kliniske forskning, og selve den kognitive terapis arbejde med kollaborativ empirisme vil altid rumme et element af "enkelt subjekt forskning," altså forskning i den enkeltes forvaltning af sit eget liv på et eller flere særlige problemområder.

4.2.4 Undersøgelser af brugeres oplevelser af og perspektiver på behandlingen. En helt anderledes tilgang til behandlingsforskningen, som er mere kvalitativt orienteret og mere eksplorativ end hypoteseorienteret, udgøres af forskellige former for brugerundersøgelser og undersøgelser af klienters oplevelser og vurdering af behandling.
Sådanne undersøgelser føres ofte tilbage til den klientcentrerede procesforskning i 50'erne (Goldfried og Wolfe, side 1010). En sådan forskning er ofte orienteret mod kommunikationen i terapien (Hougaard, 1996, side 253).
Nissen (upubliceret, side 8-9) opdeler denne forskning i 3 hovedtyper:
1) Forskning hvor brugeren taler behandlerens og behandlingens sprog. I denne type forskning bliver brugeren ofte talerør for behandleren og behandlingsinstitutionens interesser. Det gælder blandt andet den måde nogle af de behandlede hos Steffens kommer til orde (1993, eksempelvis kapitel 3).
2) Behandlingen ses som umiddelbare erfaringer og oplevelser. I dette tilfælde er klientens erfaring og oplevelse uafhængig af behandlingens, og det viser sig ofte, at klientens oplevelse svarer til aspekter af nonspecificitetshypoteser (se også Hougaard, 1996, kapitel 4).
3) Forskningen etablerer et "tilstræbt neutralt meta-perspektiv" på relationerne mellem behandlere og brugere. Hvad der egentlig er indholdet af behandlingen bliver uinteressant, til fordel for proces- og kommunikationsorienterede undersøgelser af, hvem der taler hvornår, hvilke emner der kommer og går, hvor varm og empatisk behandleren er, osv.

Argumenterne for at rejse spørgsmål til brugernes oplevelser af og perspektiver på behandlingen er af forskellige typer:
Der er etiske og politiske grunde til at stille denne type spørgsmål. Der er to sammenhængende aspekter af disse grunde: det at kende klienternes oplevelser betyder, at behandlere og forskere kan bidrage til at fremme typer af behandling, der fremtræder som troværdig og forståelig for klienterne. Dette er igen ensbetydende med, at det bliver lettere for klienter at vurdere, hvilke mål behandlingen har, og hvilke midler den benytter sig af.
Samtidig betyder en undersøgelse af de mere foranderlige og dermed svært operationaliserbare aspekter af praksis, at det bliver lettere at være opmærksom på forandringer og brydninger inden for et praksisfelt (Dreier, 1993, kapitel 1).
Men det krav man må stille til den er, at de spørgsmål, der rejses, kan være kritiske over for behandlingen, sådan at de kan fungere som en kilde til udviklingsrettet kritik i forhold til den behandling der udføres. Dette er selvfølgelig, som Nissen da også fremhæver, i næste omgang afhængigt af behandlernes evne og vilje til at føre de fund, der gøres ved at spørge klienterne over i praktisk udvikling af deres arbejde.
Forskning i klienters oplevelser og perspektiver har været mindst lige så produktiv for den psykoterapeutiske viden som de andre typer: således har denne type forskning været med til at gøre praktikere og teoretikere opmærksomme på, at klienters oplevelse af terapeuter ikke er identiske med behandleres, og at deres oplevelse prognostisk set er væsentligere for udfaldet af behandlingen, og at deres vurdering af terapeutiske opgavers troværdighed er vigtigere prognostisk end deres oplevelse af terapeutens person (Hougaard, 1996, side 165-166).

4.3 Opsamling og specialets placering i feltet. Dette speciale er en undersøgelse, hvor det er klienternes vurdering af selve kerneydelsen i den psykologiske behandling, der er fokuspunktet. Det vil sige, at det er klienternes vurdering af de elementer behandlingen består i, ud fra de teoretiske antagelser der ligger i en kognitiv terapeutisk tilgang.
Det skriver sig dermed ind i den sidste af de beskrevne traditioner, undersøgelser af brugeres oplevelser af behandlingen; samtidig rummer det data for måladfærd, der altså i denne sammenhæng i realiteten fungerer som baggrundsvariable. Men ikke kun det. Data for måladfærd giver mulighed for at undersøge, om behandlingen fungerer ud fra sin egen hensigt, og for at finde begrundede forbindelser mellem de mere subjektive og oplevelsesorienterede data og forskellige aspekter af måldata. Samtidig betyder de to forskellige satsninger inden for en forholdsvis lille ramme, at der må prioriteres på begge sider. Hverken indsamling af måldata eller af kvalitative data er sket med en grundighed, der kunne være ønskværdig for mere udtømmende at belyse specialets problemstilling. Det bliver dermed blot et skridt på vejen til en besvarelse af dette spørgsmål.
Specialet søger som nævnt i kapitel 1 at rejse det spørgsmål, hvorvidt og hvordan den behandlingsteori, der er behandlingens rammeforståelse, spiller en rolle for klienternes udbytte, og herunder hvilke dele af behandlingen, der spiller en rolle. Klienternes perspektiv opfattes i denne sammenhæng som et selvstændigt, validt perspektiv, men deres synspunkter må holdes op imod det udbytte behandlere og forskere vurderer, at de har haft af behandlingen og de udviklingsmuligheder, der ligger for behandlingspraksis på området (jvf. Strupp, 1996).

sidens top

[indhold] [kap 1] [kap 2] [kap 3] [kap 4] [kap 5] [kap 6] [kap 7] [kap 8] [litteratur] [bilag]