Kapitel 3. Behandlingsteori.

Jeg vil i tredje kapitel gennemgå den behandlingsteoretiske baggrund for projektet. Denne er den kognitive terapi, herunder Marlatts "Relapse Prevention" ramme.

Jeg skal indledningsvis fremstille kognitiv terapi, dens grundbegreber og rationale. Det er kognitiv terapi, der er det behandlingsteoretiske grundlag for behandlingsindsatsen i projektet. Herunder vil jeg referere to begrebssæt, der dels er del af det teoretiske grundlag for kognitiv terapi generelt, og som spiller en særlig rolle i Marlatts framework, nemlig Lazarus' kategorisering af copingtyper og Banduras begreb om selvkompetence.
Derefter vil jeg gennemgå Marlatts "Relapse Prevention" framework, som er vores hovedforståelsesramme med hensyn til misbrug som problemstilling, samtidig med at det herfra, de fleste af vores behandlingsredskaber er hentet.

3.1 Kognitiv terapi.

Nøgleord: Teoriramme, rational-emotive therapy, automatiske tanker, selvvurderinger, forvrængninger

3.1.1 Historie og generelle træk. Kognitiv terapis historie er til dels sammenfaldende med den kognitive bølge i almenpsykologien (Hougaard, 1996, side 174-175). Den kognitive terapi var et forsøg på at arbejde med de kognitive forhold, og dens tidlige teoretikere formulerede sig i opposition til adfærdsterapien. I dag er det imidlertid snarere sådan, at det meste adfærdsterapi betegnes "kognitiv adfærdsterapi," og at de fleste adfærdsterapeuter kalder sig "kognitivt-adfærdsmæssigt orienterede."
Den kognitive terapis historie føres endvidere tilbage til en række ikke-behavioristiske forfattere, blandt andet Ellis, Kelly og psykodynamiske forfattere som Adler og Anna Freud.
Ellis grundlagde en terapiform kaldet Rational-emotive Therapy på basis af udfordring af uhensigtsmæssige tankeformer og deres konsekvenser for følelser og reaktioner (Goldstein et al 1986, side 457). Grundantagelsen hos Ellis var, at uhensigtsmæssige reaktioner bygger på urealistiske grundforestillinger, der udmønter sig i forkerte fortolkninger af situationer, såsom katastrofetænkning, overdreven perfektionisme eller overdreven afhængighed af andre. Disse forestillinger kan være ubevidste i den forstand at de ikke er klart formuleret, men ikke desto mindre fungerer de som en form for grundpræmisser, der styrer et individs tænkning. Hos Ellis var hovedinterventionen at argumentere imod de uhensigtsmæssige tankeformer, og at gøre dette med så stærke og overbevisende argumenter som muligt.

Kognitiv terapi arbejder med mange forskellige begreber og overvejelser inden for en ramme (således begreber fra kognitionsvidenskab, adfærdsteori, social learning theory, copingteori, psykoanalytiske begreber som forsvar og fortrængning, kognitiv udviklingsteori, rational emotive therapy, Kellys's konstruktbegreb, m.m.).
Denne ramme er ikke i sig selv formaliseret, ligesom den ikke fremstår som en egentlig personlighedsteori med egne, veldefinerede begreber. Den består i høj grad af koncepter for psykologisk behandling, der er tilrettelagt så de retter sig mod et bestemt anvendt psykologisk praksisfelt, ofte specificeret helt ud til en særlig problemstilling eller diagnose (feks. bidragene i Mørch, Rosenberg og Elsass, red. 1995, eller Marlatt og Gordon, red. 1985). Omvendt er den i nogen grad konsistent, og rummer en del testbare postulater.

Fire overordnede antagelser kendetegner de kognitive behandlingsformer:

"1. Den menneskelige organisme reagerer primært på kognitive repræsentationer af omgivelserne, snarere end på omgivelserne som sådan;
2. Disse kognitive repræsentationer er funktionelt relaterede til indlæringsprocesser og følgeligt under indflydelse af sådanne processer;
3. Menneskelig indlæring er overvejende kognitivt medieret; og
4. Tanker, følelser og adfærd interagerer kausalt."
Hougaard, 1996, side 174, efter Mahoney

Disse antagelser skal ses i lyset af de kognitive behandlingsformers forsøg på at overvinde begrænsninger i traditionel adfærdsterapi.
Frem for at antage, at manipulation af miljøvariable medfører ændringer i personers adfærd, arbejder den kognitive terapi på at analysere kognitioner for, at den enkelte skal kunne handle anderledes. De tanker og følelser, som organiserer de problematiske handlinger, søges analyseret i forhold til de situationer, hvor problemerne optræder. Behandlerens opgave er at støtte klienten i at ændre på tankemønstre og opfattelser, sådan at der kan handles på nye måder, og derved opnås en symptombedring. Klientens forventninger til egen evne til at mestre problemer kan forbedres, fordi han får en ny, praktisk forståelse.
Kognitive behandlere arbejder meget med selvvurderinger og selvobservation, som ofte indskrives på skemaer. Dette gøres for at få materiale til at afdække den tænkning, som frembringer følelserne og de uhensigtsmæssige handlemønstre, og for at omtolke globaliserede og personaliserede forestillinger, og føre dem tilbage til konkrete situationer og tanker og handlinger. Når depressive følelser eksempelvis registreres dagligt, kan det vise sig at de optræder umiddelbart i forlængelse af bestemte situationer eller konflikter, som det kan være nyttigt at udvikle strategier til at handle i forhold til.
Kognitiv terapi tager udgangspunkt i, at det som fremtræder som problematisk også er problemet. Man afviser, i lighed med adfærdsteoretikerne, en symptom/syndrom skelnen, eller en tegn/fænomen skelnen (jvf. Hersen 1976 og Hersen og Barlow 1976, kapitel 4 om "the indirect-sign paradigm"). Heri ligger, at man tager det præsenterede problem for pålydende, og at man arbejder på forandringer, som tager direkte udgangspunkt i dette problem.
Kognitiv terapi baserer sig ligesom adfærdterapeutiske teknikker på entydige problembestemmelser og på forholdsvis standardiserede designs for, hvorledes der skal arbejdes med disse problembestemmelser. I denne forstand er kognitiv terapi en "specifik" behandling i modsætning til "globale" behandlingsformer (Seligman og Rosenhan 1989 side 647-656).

Inden for kognitiv terapi arbejdes der med "automatiske tanker." Det er tanker, der synes at komme uden årsag, som er meget styrende for følelserne, og som ofte ikke er bevidste i den forstand, at de kun lader sig rekonstruere. De har ved psykologiske problemer ofte karakter af at være meget absolutte antagelser, og at rumme forskellige former for kognitive forvrængninger, som overgeneraliseringer, fokusering på meget specifikke dele af situationen, forkerte tolkninger af kropslige signaler eller forvrængninger af erfaringer. Det kan eksempelvis være "Jeg duer aldrig til noget," (ved depression), "der er noget med hjertet, jeg er ved at dø," (ved et angstanfald) eller "jeg klarer aldrig det her, hvis ikke jeg får en øl" (ved alkoholmisbrug).

Det er et mål i kognitiv behandling at gøre behandlingsarbejdet til genstand for udforskning og at indføre forskningens metodologi som et redskab for både klienterne og behandlere ("kollaborativ empirisme," Hougaard, 1996, side 192). Behandlingsarbejdet bliver muligt at udforske på baggrund af påstande om interventioners effekter og deres relevans i forhold til specificerede problemstillinger, og det kan testes om disse effekter faktisk optræder, og i hvilket omfang.
Forskningsmetodologien bliver redskab i behandlingen, dels direkte igennem de psykoedukative aspekter ved behandlingen (se nedenfor), dels i kraft af, at man arbejder med klienternes egne vurderinger af både problemer og deres opståelse: derved er der mulighed for at gøre det forskningsmetodologiske, inklusive empiriindsamling og tolkning, til et fælles anliggende for behandler og klient, og det bliver muligt at rette et kritisk, hypotesefalsificerende blik mod selve behandlingsteorien.

Det har været fremført at kognitive behandlingsformer repræsenterer en overfladisk og udvendig behandling, og ikke beskæftiger sig med årsager til psykiske lidelser (feks. Dreier, 1993, kapitel 3 og 6). Spørgmålet om overflade og dybde eller årsag og virkning er ikke afgørende i kognitiv terapi, i lighed med systemisk terapi og adfærdsterapi.
Det antages, at den som oplever problemerne ikke er ansvarlig for de betingelser, hvorunder de er lært. Heraf tages den konsekvens, at man som voksen misbruger eksempelvis ikke kan eller skal tage ansvaret for at man som ung stod i en situation, hvor der ikke var noget, der virkede mere meningsfuldt og relevant, end at blive del af en stofklike og tage stoffer sammen med dem. Men når man som voksen bliver i stand til at tage ansvar i takt med, at man skaber handlemuligheder, der kan repræsentere alternativer til stofbrug og stofliv, igennem sit samliv med andre. Det er skabelse af sådanne alternative handlemuligheder, der er behandlingens formål (Marlatt, 1985a, side 9-12).
Kognitiv behandling tager udgangspunkt i opbyggelse af evner til at kontrollere det problematiske gennem systematisk kontrol af tanker og følelser i specifikke situationer, altså situationsspecifik coping. Denne kontrol baserer sig på et samarbejde mellem klient og behandler. Behandlingen har klare mål, og disse mål lægges åbent frem i behandlingen, og de interventioner, der foretages, må være begrundet ud fra disse mål. I denne forstand er det selvkontrol-paradigme, som kognitiv terapi anvender, også et paradigme om samarbejde og åbenhed i behandlingen.

3.1.2 Copingteori. Det adfærdsmæssige aspekt af kognitiv terapi skal varetages af klienten uden for behandlingssessionerne. Her betragtes behandlingens mål som adækvat coping, eller mestring af stress og belastende situationer (se feks. Marlatt, 1985b, side 119-123, og følgende).
Her har flere forfattere været inspireret af Lazarus (se Andersen, 1994). Han opdeler coping i to hovedgrupper: emotionsfokuseret og problemfokuseret coping.

Problemfokuseret coping, er coping, hvor den situation, der udløste en reaktion, er i fokus. Der vil være tale om handling og en aktiv, udadrettet måde at mestre situationen, sådan at situationen eller ens egne handlinger i den forandres.
Emotionsfokuseret coping er coping, hvor det er egne emotionelle (kropslige og kognitive) reaktioner, man forsøger at ændre på. Der kan være tale om en affektiv regulering, hvor det er reaktionen på situationen der holdes tilbage, eller der kan være tale om en reaktion der har karakter af "at slippe damp ud."
Misbrug betragtes ofte som et eksempel på emotionsfokuseret coping, hvor egne emotioner manipuleres ved hjælp af stofbrug. Man kunne herudfra vente, at det ville være vigtigt for misbrugeren at finde alternative former for emotionsfokuseret coping.

Som nævnt er et væsentligt formål for en kognitiv behandling at udstyre klienten med en evne til at håndtere bestemte situationer, altså situationsspecifik coping. En sådan coping kan ligeledes være emotionsfokuseret (eksempelvis afspænding, reframing eller selvinstruktioner) og problemfokuseret (eksempelvis assertiv imødegåelse af krænkelser, planlægning af stressende opgaver eller at opsøge støte til gennemførelse af nødvendige aktiviteter.

3.1.3 Selvkompetence. Banduras begreb om selvkompetence har en central placering i Marlatts udgave af kognitiv behandling. Dette begreb er også en del af den kognitive behandlings generelle teoretiske bagland (jeg tager udgangspunkt i Marlatts fremstilling, idet jeg dog også støtter mig til Hougaard, 1996, side 97-98).
Selvkompetence er et begreb om en persons forventninger til sin egen evne til at håndtere situationer. Disse forventninger spiller ifølge Bandura en afgørende rolle for hvorvidt en person giver sig i kast med en udfordring, og for hvor ihærdigt og længe man bliver ved at forsøge.
Forventninger om selvkompetence er erfaringsbaserede, men også afhængige af rollemodeller, social indflydelse og somatiske reaktioner, der kan hænge sammen med følelsesmæssige vurderinger.
Selvkompetence er et bud på, hvad kernen i udbyttet af behandling er; således referer Hougaard, at fobiske klienters selvvurderinger var bedre til at forudsige adfærd, end både deres adfærd i behandlingskonteksten, og fysiologiske mål for angstreaktion, og Marlatt rapporterer, at oplevet evne til at undlade at drikke er bedre prognostiske variable end nogen andre af de prognostiske variable der er undersøgt (1985b).

3.1.4 Kognitiv behandling. De kognitive behandlingsformer inddeles i fire hovedkategorier: Psykoedukation, kognitiv færdighedstræning, kognitiv terapi og kognitiv miljøterapi (Rosenberg og Mørch 1995). Jeg vil i det følgende udelukkende beskæftige mig med psykoedukation og kognitiv terapi, som er de behandlingsformer der har relation til projektet. Kognitiv færdighedstræning er en behandling der retter sig mod klienter med afgrænsede kognitive forstyrrelser omend den forsøgsvis anvendes ved skizofreni, og kognitiv miljøterapi er behandling, der tager udgangspunkt i institutionen og dens indretning.

Psykoedukation betegner formidling af begreber om problemet og dets overvindelse, og udgør altid et aspekt ved kognitiv behandling. Pårørende til klienter, eksempelvis psykisk syge og misbrugeres pårørende, kan også deltage i psykoedukation, enten med deres pårørende eller alene (se McCrady et al 1985, Elsass 1995). Den overordnede hensigt er at lære deltagerne i psykoedukationen at kende til klienternes problemer, så de kan handle mere hensigtsmæssigt og på basis af et højnet informationsniveau.

Kognitiv terapi er betegnelsen for en målrettet behandling med brug af diverse kognitive metoder. Målet er her forandring af handlinger og følelsesmæssige reaktioner, hvor information om problemet, altså psykoedukation, blot er et blandt flere midler. Disse midler inkluderer endvidere analyse af konkrete situationer hvor den problematiske adfærd eller de problematiske handlinger optræder, omtolkning af basale antagelser og automatiske tanker, omtolkning af problemet (reframing), eksempelvis fra at problemet er personligt til at det handler om personens forhold til de sammenhænge han lever i.

3.1.5 Opsummering. Kognitiv behandling har til formål at klienten bliver bedre i stand til at forstå sine problemer på måder som åbner handlemuligheder. Herunder at formidle teori og relevante forskningsresultater om problemerne.
Behandlingen har til formål at analysere problemerne, sådan som de optræder og forløber i klientens dagligliv. Sammenhænge mellem situation, tanke, følelse, handling og resultat analyseres, så der kan findes eller skabes alternativer.
Der opereres med begrebet om "automatiske tanker," som dækker tanker der synes at komme automatisk, og som har stor indflydelse på følelserne og selvværdet. Disse automatiske tanker har karakter af meget universelle antagelser, som ikke testes i forhold til erfaringer, eksempelvis af typen "jeg er et svagt menneske," eller "alle skal kunne lide mig."

3.2 Marlatts teori om misbrug og tilbagefald.

Nøgleord: Risikosituationer, coping, selvkompetence, handlekæder (behavioral chains), stofforventinger, problemløsning, handlekæden, beslutningsmatrix, Tilsyneladende Tilfældige Beslutninger, afbalanceret versus uafbalanceret livsstil.

Hvor kognitive behandlingsformer udgør en form for overordnet paradigmatisk ramme til forståelse af psykologisk behandling, udgør Marlatts arbejde med afhængighedsproblematikkerne en afgørende rammeforståelse for behandlingen af stofafhængighed i det beskrevne projekt. Hans arbejde rummer i sig en række antagelser som tilsammen udgør en egentlig teori om misbrugets psykologiske mekanismer med klare, testbare antagelser.

3.2.1 Baggrund. Marlatt [1985a] tager udgangspunkt i en diskussion af traditionerne inden for misbrugsbehandling. Han betragter misbrugsbehandling og misbrugsopfattelser som udspændt mellem to forskellige, problematiske, grundopfattelser: Sygdomsmodellen og den moralske model. Hvor sygdomsmodellen tager udgangspunkt i at misbruget er forårsaget af kropslige ubalancer, der ofte tænkes at være medfødte, antager den moralske model at misbrugeren selv er skyld i sin situation, og selv er ansvarlig for at løse den.
Sygdomsmodellen, som Marlatt beskriver den, repræsenterer ikke specielt egentlige biomedicinske forestillinger og hypoteser, men også forskellige folkelige opfattelser, og minnesotamodellens sygdomsmetafor (jvf. også Steffens, 1993). Dens hovedpåstand er, at misbrug er en fremadskridende sygdom, som gør misbrugeren ude af stand til at kontrollere sit stofforbrug.
Både en moralsk fordømmelse og en sygdomsforståelse fører ifølge Marlatt til en kortsluttet tænkning: Sygdomsmodellen fører til en tænkning, hvor misbrugeren opfatter sig selv som offer for sin sygdom, og derfor som værende ude af stand til at genvinde kontrollen over sin situation. Den moralske model bebyrder den angrende misbruger med endnu mere skyld og skam, end han havde i forvejen, og derfor gives misbrugeren gode grunde til at søge glemsel og trøst ad de kendte veje. Hvor sygdomsmodellen tilbyder en relativt ansvarsfri udvej, lægger den imidlertid ikke op til en tænkning i mål og midler, som kan hjælpe til at finde konkrete handlemuligheder i de situationer, hvor det bliver særligt svært eller problematisk for misbrugeren at undvære misbruget. Den eneste besked begge modeller kan give misbrugeren er det moralsk klingende "Thou shalt not drink!" (Marlatt, 1985a).
Denne moralske og medicinske tilgang afføder altså kun det ene mulige mål for behandling, at klienterne skal blive afholdende. Imod afholdenhed som eneste mål i behandling af misbrug indvender Marlatt, at en sådan målsætning kan blive en selvopfyldende profeti, hvis klienten accepterer den. Hvis klienten forventer, at ethvert fejltrin vil føre til et stort, altødelæggende tilbagefald, vil han måske føle sig endnu mere magtesløs og svag over for at stå i et tilbagefald, eller blot over for truslen om det. Denne "selvopfyldende profeti" bliver yderligere forstærket af, at den underliggende sygdomsmetafor også peger på mekanismer, der ikke afhænger af bevidste valg: dette gælder allermest tydeligt, når minnesotatilhængere taler om afhængighed som en overfølsomhedssygdom: at blive udsat for en lille dosis af stof, medfører et gigantisk tilbagefald, det er umuligt at bringe under kontrol. Sygdomsmodellen medfører altså, at der fra behandlernes side er lagt op til en ydre locus of control tænkning, hvor det er ydre, ukontrollerbare omstændigheder, der bestemmer tilbagefald (eller ej).

Marlatt har forsøgt at vælge en vej, hvor han tager udgangspunkt i kognitiv terapi og hvad han kalder "selvkontrolsmodellen." Mål og midler skal afklares i et samarbejde mellem behandler og klient, og der lægges afgørende vægt på at klienten kan være både handlende og tænkende deltager i og udenfor behandlingen (se især 1985a). Der er tale om en udtalt interesse for tilværelsen uden for behandlingen, og tiden efter behandlingen. Denne interesse finder udtryk i arbejde med de situationer, hvor problemet optræder, strategier i forhold til livsproblemer og til situationer der håndteres ved hjælp af misbrug, og mere generaliserede planer og strategier for arbejde med problemløsning i dagliglivet.

Den empiriske baggrund for tankegangen er studier af tilbagefaldsprocesser og opretholdelse af afholdenhed, både ved spontant ophør af misbruget og ved behandling. Det er blevet søgt belyst, hvad det er for processer, tankeformer og handleformer der fører til tilbagefald og misbrug, og hvad er det for tankeformer der fører til opretholdelse af afholdenheden fra eller moderationen af misbruget (se også Donovan og Chaney, 1985).
I tråd med denne forskningsmæssige baggrund kaldes behandlingsstrategien "Relapse Prevention" ("forebyggelse af tilbagefald," herefter RP).

Marlatt argumenterer for, at kognitive faktorer dominerer over biologiske i forbrug af stoffer; ved hjælp af eksperimenter viser han, at både misbrugere og ikke-misbrugere lader sig styre mere af forventninger end af eksempelvis alkohols farmakologiske virkninger. Et eksempel gives i 1985c (side 147-157). Både alkoholikere og ikke-alkoholikere blev tilbudt at prøvesmage forskellige former for tonic og tonic blandet med vodka. Alle kombinationer af alkohol og ikke-alkohol, med instruktion om at drikken indeholder hhv. ikke indeholder alkohol blev testet. Den eneste faktor, der havde afgørende betydning for den mængde der blev drukket var deltagernes forventning om at få alkohol. Alkohol i sig selv udløste ikke drikketrang eller øget indtagelse hos alkoholikerne, hvis de ikke troede at få alkohol. Forventningen om at få alkohol udløste drikketrang og øget indtagelse uanset om de virkelig fik alkohol eller ej, særligt hos alkoholikerne.

3.2.2 Misbrug og tilbagefald. Definitioner og teoretisk rationale. Marlatts teori om misbrug og tilbagefald baserer sig på empiriske undersøgelser af tilbagefaldsprocesser både inden for misbrug og eksempelvis tvangsspræget spillelidenskab.
Afhængighed defineres som en vane, der er socialt indlært, som har negative konsekvenser, og som reguleres af psykologiske og fysiologiske betingelser.

Blandt de mekanismer, der regulerer misbruget, er:
Forstærkning igennem positive oplevelser med stoffet. Disse positive oplevelser skyldes både tolkningen af psykofarmakologiske virkninger af stoffet, og i nok så høj grad de sociale omstændigheder og social forstærkning af stofbrug. Gennem gentagne positive oplevelser med stoffet lærer personen altså, at misbruget giver visse ønskede virkninger.
Denne forstærkning medfører efterfølgende positive forventninger til fremtidig stofvirkning. Disse forventninger kan være forskellige, men er alle positive: Stofbrugeren kan forvente en behagelig rus, med reduktion af stress eller uro, med afslapning og søvn (ved søvnløshed); omvendt kan han også forvente udadvendthed og mere energi, hvilket især er beskrevet i forbindelse med alkoholbrug, hvor mange storforbrugere og alkoholikere forventer at få lettere ved kontakt med andre, hvis de drikker alkohol.
Især op til tilbagefald ses kognitive forvrængninger og omtolkninger af negative effekter af stofbrugen. Disse kan have form af problembenægtelse, hvor misbrugeren ikke længere mener at stofbruget vil udløse nogle problemer overhovedet. En anden form er omattribuering, hvor andre får ansvaret for stofforbruget eller dets konsekvenser.
Misbrugere deler ifølge Marlatt visse livsstilstræk (1985e). Et træk som Marlatt lægger særlig vægt på, er ubalance mellem ønskede aktiviteter ("wants") og forpligtelser ("shoulds"). Marlatt beskriver, at mange misbrugere oplever at de kun har forpligtelser, og ingen lystbetonede aktiviteter bortset fra deres stofforbrug. På denne måde bliver alkohol eller cigaretter den eneste måde, misbrugeren kan koble af fra en lang kæde af forpligtelser; desværre medfører det at bruge alkohol jo ofte, at misbrugeren bliver endnu mere træt, og at han udskyder løsning af problemer, hvorved en ond cirkel kan opstå. Misbrugeren oplever, at de forpligtelser, han har forsømt, mens han drak eller sov, nu har tårnet sig op til et endnu større bjerg af uløste opgaver.

Afhængighed er "addictive behavior" og "addictive life style." Hvor "addictive behavior" (herefter misbruget, da specialets emne er misbrugsbehandling) betegner selve de problematiske handlinger, som personen føler, at hun ikke kan undgå at gøre, betegner "addictive life style" hele den måde, hvorpå hun lever sit liv. Denne livsstil er som sagt præget af en ubalance mellem ønskede og uønskede aktiviteter.

3.2.3 Ophør af misbrug. Tilbagefald er ikke defineret ved en absolut modsætning mellem afholdenhed og misbrug, idet Marlatt diskuterer, hvorvidt det kunne være relevant at søge moderation af forbruget i en lang række af tilfælde af afhængighed (feks. Marlatt, 1985a, side 31). Når målet er "moderation" bliver tilbagefald defineret ved kontroltab og tilbagevenden til umådeholdent drikkeri.
Når tilbagefald har så central en position i Relapse Prevention teorien, er det af to grunde: dels er det en interesse for livet uden for og efter behandlingen (hvor tilbagefald jo netop finder sted), dels er det, fordi tilbagefald repræsenterer en form for "fællesnævner" for afhængighedsskabende adfærd. Således synes det, som om tilbagefaldsrater ligner hinanden meget fra stof til stof, og som om der er typer af mekanismer, der er fælles for forskellige stoffer [1985a].

Tilbagefald kategoriseres som A, B og C tilbagefald: A tilbagefald er enkeltstående misbrugsepisoder, B tilbagefald er misbrugsepisoder der afbrydes efter nogle dages misbrug og C tilbagefald er kontinuerligt misbrug, der først afbrydes når ydre konsekvenser presser misbrugeren til at standse.
Endelig analyseres alle tilbagefald, uanset hvad misbruget var, ud fra en række mekanismer.

Blandt de mekanismer der regulerer forandring og tilbagefald er: Specifikke risikosituationer, Effekten af Afholdenhedsbrud, Selvkompetence, Alternativ coping eller fraværet af denne, Tilsyneladende Tilfældige Valg, uafbalanceret livsstil, og attribution af forklaringer på stofbruget og afholdenheden.

Risikosituationer er situationer, hvor misbrugeren oplever at der er stor risiko for et tilbagefald. Det er Marlatts påstand at de fleste tilbagefald finder sted i risikosituationer som er typiske for den pågældende misbruger.
Risikosituationer scores som enten intrapersonelle eller interpersonelle. Der skelnes ud fra om andre personer umiddelbart er del af problemets opståen; således vil det at have "været oppe at skændes" scores som interpersonelt, ligesom det at "skulle tale med myndigheder." Det at "tænke på hvad jeg har gjort imod min mor" vil scores som en intrapersonel risikosituation, fordi der er tale om at personen mindes og tænker tilbage, mere end at den umiddelbare interaktion sætter tilbagefaldet i gang.
Blandt de intrapersonelle risikosituationer tælles dysforiske følelser, diverse kropslige fornemmelser og symptomer, ønske om forstærkning af positive følelser, og stress og pres som ikke forklares med konflikter med andre. Blandt de interpersonelle risikosituationer tælles konflikter med andre, belastning i forbindelse med at skulle leve op til forpligtelser, forstærke positive interpersonelle følelser, ofte fest, men også for eksempel hygge og sex.

Effekten af afholdenhedsbrud (min oversættelse af "the abstinence violation effect") er det fænomen at selve det at begynde på nyt misbrug efter en periode med afholdenhed kan medføre negative følelser som skyld, skam og selvbebrejdelser som man som misbruger er tilbøjelig til at håndtere med nyt misbrug. Disse tanker og følelser synes at kunne medføre "onde cirkler," hvor de problemer misbruget skaber håndteres med nyt misbrug, og hvor disse onde cirkler i værste fald direkte understøttes af den behandling man har deltaget i.

Selvkompetence i Banduras forstand er et afgørende parameter for om en person er i stand til at skippe misbruget og holde sig ude af misbrug. Selvkompetence betegner hos Marlatt, hvorvidt en person er i stand til at mestre bestemte risikosituationer (1985c side 134-136, se også ovenfor). Der er fundet meget konsistente sammenhænge mellem dels evne til at mestre risikosituationer og tilbagefald; også forventet selvkompetence i specifikke risikosituationer og faktiske tilbagefald hænger sammen, sådan at de situationer, afhængige personer ikke forventede at kunne klare, var de situationer de faktisk resulterede i tilbagefald.

Forventningerne til udfaldet af stofforbrug bliver op til et tilbagefald udpræget mere positive. Forventninger af denne type vil ofte være præget af kognitive forvrængninger, omend dette er mindre udtalt med heroinmisbrugere, end eksempelvis med alkoholmisbrugere. Hos især mandlige alkoholikere kan man ofte se en meget tydelig kontrast mellem forventninger som går på øget evne til at indgå i positiv interaktion, bedre humør og afslapning, og så deres faktiske reaktion på alkoholen, som kan være stærkt nedsat evne til at være i kontakt med andre, kolossale nedture der kan ende i selvmordsforsøg og voldsom aggression.
Endelig kan der opstå tankeforvrængninger, som gør, at misbrugeren bliver negativistisk i sin indstilling, og bliver nedtrykt, og at der opstår automatiske tanker om at "det hele kan være lige meget," eller "nu skal jeg bare have en kølle i hovedet, så jeg går ud som et lys."

Tilsyneladende tilfældige valg er beslutninger der tages uden, at der bevidst tænkes på misbruget, men som "automatisk" fører misbrugeren hen til en situation, hvor misbruget begynder. Marlatt nævner som et eksempel en tvangsspiller, der "kommer til" at køre sin bil til Reno, som er en by med mange store kasinoer, fordi han lige skal til en bekendt på vejen, og derefter skal til en tankstation, og derefter skal finde noget at spise; i alle disse tilfælde viser det nærmeste sig at være på vejen til Reno, og ikke på vej hjem.

Alternativ coping betegner handlemuligheder som kan vælges i stedet for misbruget. Marlatt fremhæver meditation og afspænding, og i det hele taget behagelige, rekreative aktiviteter, som kan være med til at give den samme effekt som rusen giver. Det vil ofte være en fordel, hvis disse alternativer kan give en tilsvarende virkning som rusen: er der eksempelvis tale om at misbrugeren føler sig stærk og føler at han har overskud når han har fået stof, vil det være relevant at finde andre midler til at føle sig stærk og fuld af overskud (eksempelvis give sig selv opgaver, som han kan opleve som sejre i dagligdagen).

Uafbalanceret versus afbalanceret livsstil betegner graden af balance mellem "wants" og "shoulds," altså lystbetonede og pligtbetonede aktiviteter, herunder især hvorvidt misbruget er det eneste "want" i personens dagligdag. som nævnt spiller fænomenet både en rolle i forhold til opretholdelse af misbruget og i forhold til tilbagefald.

3.2.4 Behandlingsteori. De centrale mål i behandlingen ud fra Marlatts koncept for behandling er at ændre de basale antagelser og indstillingen til misbruget, afklare risikosituationerne, at skabe konkrete alternativer til coping med de risikosituationer hvori misbrugeren falder tilbage til misbrug, og at skabe en styrke til at stå igennem tilbagefald og problemer. Endvidere er det et mål at skabe en øget følelse af kompetence til at klare sig ud af misbruget. En følelse der i sig selv er med til at styrke misbrugerens evne til at søge og fastholde løsningsmuligheder og udviklingsønsker.
RP behandlingsstrategien tager udgangspunkt i en så konkret kortlægning af problemet som muligt, som peger på relevante handlemuligheder. Snarere end at spørge om der foreligger et misbrug, eller om klienten er misbruger, spørges der til hvad forbruget er, hvilke situationer det optræder i, og i hvilke situationer det vender tilbage efter perioder med afholdenhed.
Misbruget, som det fungerer for misbrugeren forstås altså ud fra en model, der ligner denne:

Situation > Tanker og følelser, der opleves som trang > Stofindtagelse

Misbrugets konsekvenser søges ligeledes afklaret, idet der både tales om positive og negative konsekvenser (hvor 'positive konsekvenser' svarer til 'funktionalitet' i andre traditioner). Der skelnes mellem langsigtede og kortsigtede konsekvenser, og eventuelt udfyldes "beslutningsmatrixet" som er et skema hvor kortsigtede og langsigtede positive og negative konsekvenser skrives ind (se nedenfor, figur 3.4).
Der bruges en metafor om ophøret af afhængigheden som en lang rejse; afviklingen betragtes som proces snarere end som resultatet af denne proces. Ophøret med misbruget betegnes som "the point of quitting." Idéen er, at "the point of quitting" er en begyndelse snarere end en afslutning, hvor det som påbegyndes er den proces, hvori frustrationerne, problemerne og tilbagefaldene kan ventes at dukke op (Marlatt, 1985c).
Målene for behandlingen er forholdsvis åbne, i sammenligning med målene i behandling ud fra en sygdomsmodel om misbrug: målene kan være reduktion af forbruget eller totalt ophør. Reduktion eller moderation kan være målet efter behandlingen, hvor målet er abstinens under behandlingen (i denne forbindelse tager Marlatt dog forbehold i forhold til tobak).
Tilbagefald analyseres grundigt, og bruges til at afklare risikosituatioerne og effektiviteten af de copingsvar der findes til de pågældende risikosituationer. Tilbagefald betragtes som en naturlig del af forandringsprocessen, og det tilstræbes at gøre tilbagefald så kortvarige som muligt (gøre C til B og B til A, se overnfor).

Når misbrugeren så kender til misbruget, og kender til sine risikosituationer, så bliver den næste store opgave at træne konkret, situationsspecifik coping. Situationsspecifik coping skal altså have en nøglerolle i behandlingen, ved at være den vigtigste adfærdsmæssige forandring, som skal medføre at misbrugeren genvinder kontrollen og at tilbagefald forbygges.
Situationsspecifik coping skal rette sig mod de faktorer, som udløser og fastholder misbruget. Copingens funktion afhænger altså af disse faktorer. Hvor der er tale om kropslige reaktioner og processer vil det eksempelvis kunne være motion eller afspænding, der vil være copingstrategien. Er det tankemæssige problemer, vil kognitiv omstrukturering eller kontakt med andre kunne spille denne rolle.
Når misbrugeren har udviklet et adækvat copingrepertoire, vil coping fremstå som et alternativ til misbruget:

Alternativ coping Situation med risikofaktor Fare for tilbagefald < Misbrug.

Et sidste centralt mål i Marlatts behandlingsstrategi er livsstilsforandringer. Her er det begreberne om balance mellem "wants" og "shoulds" der er i fokus. Det søges afklaret i hvor høj grad klienten oplever en sådan ubalance, og klienten opfordres til at finde alternative "wants" der kan stå i stedet for misbruget. Sådanne alternative "wants" kan igen optræde som situationsspecifik coping i forhold til risikosituationer, hvor følelsen af kvælende pligt og mangel på frihed er med til at udløse misbruget.

3.2.5 Behandlingsredskaber. Jeg skal her give nogle få eksempler på redskaber fra RP strategien. I kapitel 4 vender jeg tilbage til de redskaber der er anvendt i behandlingsprojektet, som i det store og hele også stammer fra Marlatt. Pointen i dette kapitels gennemgang af redskaber er alene at illustrere, hvorledes redskaberne inden for denne ramme for forståelse af kognitiv terapi, på en gang rummer psykoedukative aspekter, og byder på analyser af konkrete, relevante problemer for klienterne. Hvordan de altså er et udtryk for bestræbelser på at forene kvalificering med problemløsning.
Centralt i RP strategien står det at få et billede af problemet som peger på: misbrugets omfang og karakter, situationer der håndteres med misbrug, og grunde til at afvikle misbruget (for et eksempel, se Marlatt 1985d). Registrering af stofforbruget og identifikation af hvilke stoffer der bruges at håndtere daglige problemer og situationer, identifikation af situationerne og identifikation af situationsspecifikke copingmuligheder (alternativer til stofbrug).
Jeg skal i det følgende give nogle korte eksempler på redskaber der anvendes til analyser af misbruget.

I den daglige behandlingspraksis søges misbruget analyseret ud fra modeller over handlingsforløb. Et illustrativt eksempel er handlekæden (the behavioral chain, McCrady et al, 1985, side 424).
Denne kæde repræsenterer forløbet fra en specifik situation, til en bestemt tanke, som igen medfører følelser, som igen fører til handling

Situation som udløser ----> Tanker ----> Følelser ---> Handling

Figur 3.3 Handlekæden eller "the behavioral chain."


Denne simple model kan bruges til at analysere handlinger som ikke finder anden forklaring. Når en misbruger således tager stof og forklarer at "det sker bare, som et lyn fra en klar himmel," tillader denne model at oprulle forløbet på måder der muliggør definition af nye mål:

Situationen. Sidder hjemme og keder sig og føler sig lidt trist og ligeglad.
Tanke. "Jeg keder mig, og jeg ville få det rigtig godt hvis jeg fik et fix."
Følelser. Opstemthed, positive forventninger, stor energi.
Handling. Skynder sig ud og finder på en historie for at låne penge og købe heroin.
Konsekvenser/kort sigt: Har det godt, keder sig ikke mere.
Konsekvenser/langt sigt: Skylder penge, får abstinenser næste dag, føler sig skyldig og svag.

Ved hjælp af modellen bliver det muligt at formulere konkrete interventioner: Situationen peger på et behov for alternativer til stoffer som kan afhjælpe kedsomhed; tanker og følelser peger på selvinstruktioner, som går ud på at fastholde langsigtede mål og imødegå de positive forventninger, eksempelvis "jeg skal ikke bruge mine penge på det, jeg gider ikke vågne op med abstinenser i morgen." Handlingen kan eventuelt yderligere forhindres ved at man har forberedt familiemedlemmer og gode venner på muligheden for at man vil komme og låne penge med alle mulige dårlige undskyldninger, så de bedre er i stand til at afvise ønsket (jvf. Marlatt 1985c).
Man kan beskrive det sådan, at handlekæden beskriver et forløb der er adskilt i tid og rum, og som er adskilt fra den situation hvori det beskrives. Beskrivelsen får den funktion at den samler begivenhedsforløbet og udpeger interventioner ud fra bestemte mål, og nye relevante mål.

Men ud over analysen af de meget konkrete handleforløb, må misbruget og alternativet ses som to retninger, personens liv kan bevæge sig i; fortsat misbrug kan betragtes som den retning hvor misbruget ikke umiddelbart kan forandres eller hvor misbrugeren ikke har viljen til at gøre det, mens alternativet må betragtes som enhver bevægelse væk fra misbruget.
Til afklaring af hvilke forestillinger misbrugeren gør sig om misbrug og om ikke-misbrug findes beslutningsmatrixet (se figur 3.4.) Her bedes klienten udfylde hvilke konsekvenser han venter sig inden for de forskellige felter. Positive og negative kortsigede konsekvenser af at stoppe med heroin eller at fortsætte, positive og negative langsigtede konsekvenser af at stoppe eller fortsætte med heroin.

Figur 3.4. Beslutningsmatrix (fra Marlatt, 1985a). Udfyldningen er konstrueret.

.	Kort sigt	.	Langt sigt	.
.	Fordele	Ulemper	Fordele	Ulemper
Stoppe misbruget	Føler mig bedre tilpas, stolt	Abstinenser, ensomhed	Får mange nye muligheder	Skal finde nye mennesker og nyt indhold i livet
Fortsætte misbrug	Glemmer problemer og slipper for abstinens	Mister penge, mister modet	Kan holde fast ved gamle venner	Får aldrig penge nok, mister familie; dør?

Beslutningsmatrixen er altså et redskab til afklaring af grunde til at fortsætte misbruget og grunde til at arbejde med det.
Som handlekæden fastholder også beslutningsmatrixen nogle handlinger og situationer der er adskilt i tid og rum inden for rammerne af den samme model. Her er det imidlertid målene snarere end midlerne der er i fokus.

3.2.6 Kommentarer til Marlatts strategi ved behandling af misbrug. Marlatts strategi til behandling af misbrug bygger på en opfattelse af mennesker i behandling som aktive skabende i forhold til deres behandling og som brugere af behandlingen, ikke kun inden for dens rammer men i særdeleshed uden for den. Deres behov set i relation til det problem de søger behandling for søges afklaret, deres syn på problemet og dets løsning søges afklaret (herunder spørgsmålet om total afholdenhed versus moderation som er tabu i mange andre behandlingsteorier og i megen behandlingspraksis, jvf. kapitel 1 og Marlatt 1985a), og tiden udenfor og efter behandling gives megen vægt.

Imidlertid har den visse svagheder, som må medreflekteres: Effekten af interventioner, der retter sig mod ændring af tænkningen, såsom træning af copingfærdigheder gennem øvelser, rollespil og planlægning er uklar (Stephens et al, 1994, Nielsen, 1992a). Stephens et al fandt således ikke at effekten af afholdenhedsbrud blev dramatisk ændret af rollespilsinterventioner og anden copingtræning. Det, som direkte kan støttes på dette område af teorien, er først og fremmest, at evnen til at identificere risikosituationer er en vigtig indikator for tilbagefald. Fravær af identifikation af risikosituationer synes at være et tegn på tilbagefald (Marlatt 1985c, Nielsen 1992a og b).
Men det er uafklaret, hvorfor interventioner i forhold til situationsspecifik coping ikke virker så overbevisende, som man kunne vente det.