afholdt d. 2. oktober 2000 i Vesterbro Kulturhus

• Niveauer af behandlingsskader
  af Steffen Jöhncke, antropolog, Københavns Universitet
  
• De bedste hensigter.
  af Eric Allouche, psykolog, Vestsjællands Amts Misbrugscenter
  
• Behandlingsskader
  af Jørgen Kjær, BrugerForeningen
  
• Muligheden for at skade og fejle,
  - og barrierer mod at tage hånd om nælden
  af Michael Jourdan, filosof

---------------------------------------------------------------------------

Niveauer af behandlingsskader
af Steffen Jöhncke

Hvad kan et nyt begreb som "behandlingsskader" betyde for misbrugsbehandlingen? Til at begynde med kan det være en fordel at skelne imellem de forskellige betydninger, som begrebet kan have.

Som udgangspunkt må behandlingsskader være noget, der aflæses hos brugerne: Det er dér skaderne (såvel som gevinsterne) ved behandling findes. Hvis vi vil se nærmere på det potentiel skadevoldende ved behandling, må vi først afgøre hvad vi overhovedet mener med "behandling". Fra et bruger-perspektiv er det nyttigt at se på behandling i bredeste forstand. Det betyder, at behandling ikke blot forstås som "det professionelle behandlere yder eller mener at yde" - behandling er snarere "den situation at være indskrevet i en behandlingsinstitution". Behandling er således heller ikke bare det der sker, når brugere og behandlere møder hinanden inden for rammerne af en institution - behandling er et livsvilkår med mange aspekter og konsekvenser for brugerne i lange perioder af deres liv, for nogle endda som en permanent omstændighed: Hvad enten det er fordi de er i løbende behandling, eller fordi en bestemt behandling præger dem resten af livet.

Det kan være hensigtsmæssigt at skelne mellem tre forskellige slags behandlingsskader:

For det første de egentlige fejlbehandlinger og konsekvenser af fejlbehandlinger. Tilsyneladende kan de fleste brugere og behandlere komme i tanker om eksempler på dette, om ikke andet så på anekdoteplanet: Fx kokain-misbrugeren, der får metadon for sit misbrug; eller psykisk skrøbelige og angste personer, der udsættes for barske og konfronterende behandlingstiltag. Egentlig dokumentation eller opgørelser af fejlbehandlinger findes ikke - formentlig fordi det ikke er noget behandlingssystemerne ser nogen interesse i at fremvise. Men måske er diskussionen af denne type behandlingsskader i virkeligheden ikke særlig problematisk, fordi den finder sted inden for eksisterende faglige (selv-)forståelser i behandlerkredse: Det er ikke svært at tage afstand fra de åbenlyse fejlbehandlinger - især ikke hvis de finder sted i andre regi end ens eget, og når de bryder med anerkendt, faglig viden eller forekommer åbenlyst urimelige. Imidlertid skal man ikke opregne mange eksempler, før den faglige uenighed viser sig: Hvad der er "fejlbehandling" i den enes øjne er "nødvendige tiltag" i den andens. Alligevel er der måske ikke helt så meget plads til behandlingsmæssige excesser, som der har været. Misbrugsbehandling har været så rummeligt et begreb - til dels pga. et bevidst ønske om at afprøve mangfoldigheden - at lidt af hvert har kunnet legitimeres som "behandling". I dag synes vi trods alt at nærme os et punkt, hvor nogle af de decideret uprofessionelle og uansvarlige ting, der af uformåenhed eller afstumpethed foregår i behandlingens navn, efterhånden fremstår klarere som kvaksalveri og overgreb. Det er også nødvendigt for at bevare behandlings gode navn og rygte.

Den anden type behandlingsskader må betegnes som uhensigtsmæssige og uønskede bivirkninger af forskellige metoder, tiltag og medikamenter i behandlingen, eller af den måde, som behandlingen er organiseret på. På dette punkt kan det være mere problematisk for behandlere at se konsekvenserne af deres indsats i øjnene. Spørgsmålet er, om det er forhold, som behandlingssystemerne er villige til at erkende og også oplyse brugerne om? Ved vi nok? Fx om de kort- og langsigtede bivirkninger af medikamenter, der bruges i behandling? Om risici og mulige skader ved forskellige psykologiske o.a. terapiformer eller den måde, disse bruges på? Om konsekvenser af den måde, behandlingen er organiseret på - fx kontrol-tiltag, ventetider, manglende opfølgning trods løfter om det modsatte? Hvad betyder disse ting, ikke bare for brugernes umiddelbare tilstand og syn på behandling, men for på brugernes liv på lang sigt?

Et første afgørende skridt i retning af at et indse behandlingsskader på dette niveau vil være at erkende, at de er netop skader af behandling, og ikke bare problemer, der udspringer af brugerne selv. Dette være sagt imod tendensen til at beskrive al slags behandling positivt og forskønnende - fx som noget, der giver "struktur", hvilket kan retfærdiggøre hvad-som-helst - og tendensen til at forklare alle fejlslagne tiltag og problemer hos brugerne med "manglende motivation" eller lignende. Eksempelvis er det et faresignal, når de negative sider af behandling bevidst ignoreres, bagatelliseres eller rent ud terapeutiseres som fremmende for processen: når det ses som kun godt, at behandling er ubehagelig, fordi det tilskynder brugeren til at "komme videre". Det gør behandling til et fuldkommen lukket system, som det er umuligt at kritisere.

Faktisk er et systematisk blik for behandlingens uhensigtsmæssige og uønskede bivirkninger vel ikke andet end et bidrag til større faglig bevidsthed og tydelighed: Det fordrer fx at man definerer, hvad de ønskede mål og midler er, og at man nøje overvejer, hvilke risici for skader ens behandling indebærer. Måske kunne det gøres til et krav, at enhver institution var i stand til at redegøre for det?

Med den tredje type behandlingsskader tages et skridt videre fra den anden type: Det har at gøre med, hvad"behandling" som et sæt af bestemte ideer og handlinger overhovedet indebærer for brugerne. Udgangspunktet er, at behandling for en stor del af brugerne ikke kan afgrænses til en bestemt periode eller noget, der har visse afgrænsede implikationer for deres liv. At være i behandling er for mange tilbagevendende eller endog permanent i en stor del eller resten af livet. På godt og ondt kan behandling få lige så afgørende og indgribende konsekvenser for brugernes tilværelse og på deres syn på sig selv, som misbruget har eller har haft. Både misbrug og behandling bliver livsvilkår. "Behandling" er ikke bare "løsningen" og modsvaret på misbruget - det er et system og en verden, der skal håndteres i sig selv. Omgangen med behandlingssystemet bliver i sig selv en belastning.

At behandling kan have gavnlige virkninger er veldokumenteret. Men med blik for behandlingsskader må vi også spørge: Har behandling også nogle gennemgående negative omkostninger? Ud fra mit eget kendskab kunne én målestok herfor være brugernes selvtillid og selvværd under indflydelse af behandling.

Al behandling fordrer, at man som bruger erkender sig som "behandlingskrævende" - at man "erkender" over for sig selv og andre, at man ikke kan klare sit liv og sit misbrug længere. Det gælder ikke kun de behandlingsformer, der kræver "overgivelse", men al behandling: Man skal påtage sig rollen ikke bare som narkoman, men som "mislykket narkoman" - en af dem, som ikke kunne klare det uden at holde sig fri af behandling. Behandling begynder således med stigmatisering: Både direkte i form af, at man registreres som narkoman (hvis man ikke allerede er blevet det), med konsekvenser for forholdet til børn, på arbejdsmarkedet, osv., og indirekte i form af et negativt budskab: Du klarede den ikke. Det er forskelligt, hvor problematisk dette bliver for brugerne set over længere tid. For nogle brugere bliver behandlingen det daglige eller regelmæssigt tilbagevendende nederlag og påmindelse om, at "der er noget galt med dig". Kontakten til behandlingssystemet bliver til et vedvarende slid på selvtilliden - selvom de fleste behandlingsformer påberåber sig det modsatte mål. Dermed kan fortsat behandling virke imod sin egen hensigt: Det skaber formindsket - ikke øget - selvværd hos brugerne.

Det er ukomfortabelt for behandlere at se på dette sidste niveau af behandlingsskader, fordi det stiller spørgsmålstegn ved det tilsyneladende indlysende i, at behandling er godt og at mere behandling er bedre. En erkendelse af skader som følge af selve det at være underlagt behandling gør det nødvendigt at se på grænser for behandling - hvornår behandlingens rolle er udspillet og andre former for indsats for brugerne er påkrævet. Det betyder også, at nogle brugeres ønsker om at slippe for mere behandling og flere behandlere ikke bare er virkelighedsflugt - de har måske bare fået nok!

De bedste hensigter.
af Eric Allouche

Vold er i behandlingssammenhæng et centralt punkt, hvor behandlingsskader kan udspille sig. Den vold og aggressivitet, der er i misbrugsbehandling, skal dog ikke kun opfattes bogstaveligt, som de sjældne gange, hvor en behandler virkelig slår en stofmisbruger i behandling.

Det skal opfattes bredt og udvides til mere almindelige situationer såsom mindre overgreb, ydmygelse, undertrykkelse. Det kan fx være at anvende overvågede urinprøver eller at true med at bruge administrativ nedtrapning. Det kan også være de mest subtile og abstrakte former for aggressivitet, som man finder fx i de almindelige ideer om at "man skal anerkende sit misbrug", at "misbrugere skal skrabe bunden, før de bliver parate til behandling" eller at "man skulle sende dem til en øde ø". Med sådan en ideologisk baggrund kan man næppe undre sig over, at nogle behandlere godt kunne tænke sig at det var muligt at anvende tvangsbehandling over for stofmisbrugere.

Når udgangspunktet ikke er, at misbrugsbehandlere er psykopater eller småsadister, så må man spørge sig selv: Hvad kan få også gode behandlere til at opføre sig mere eller mindre voldeligt? Der er to indlysende svar. Enten kan de ikke se volden i det, de gør - fordi den tanke, at det de gør er voldeligt, er så fjern fra den måde de opfatter sig selv og deres arbejde på, at volden bliver fuldstændig overset, fortrængt. Eller de mener, at det godt kan være at hensynsfuld behandling virker - men voldelig behandling virker bare bedre.

Og til en vis grad må man give det sidste svar ret. Behandling, ikke kun den værste, men også den bedste, kræver en vis mængde vold. Man kan således ikke benægte at en kirurg er nødt til at bruge en skalpel eller en tandlæge et bor. Tættere på vores felt kan man i den pædagogiske verden se, at "vold" heller ikke er et fremmedelement - fx i "konsekvenspædagogik", som i sin tydeligt voldelige form (hvor "konsekvens" er lige med straf) bliver anvendt i nogle institutioner landet over.

For os behandlere kan den uundgåelige vold være at tage svære emner op i samtaler. Eller i den mest enkle form: At bede en klient blive siddende, når han ønsker at gå, eller at stoppe en samtale selvom klienten stadig har mere at sige. Men selvom en vis mængde behandlingsvold forekommer at være både uundgåelig og nødvendig, så virker vold i misbrugsbehandling ofte så umotiveret eller overdrevet at man er nødt til at kigge på andre faktorer.

For at starte fra et eksternt synspunkt kan man først kigge på vore kulturelle forestillinger om stoffer og stofmisbrug: Stofmisbrug er farligt. Ja - men at det er "farligt" er noget helt andet end at stofmisbrug indtager pladsen - eller funktionen - som indbegrebet af det farlige i vores kultur. Hvad vil det sige? At folk igennem tiderne har konkretiseret deres "ubestemte angst" på ret vilkårlige grupper, ting og fænomener. Den franske idéhistoriker Michel Foucault viser således i sin bog om galskab, at da de store epidemier - bl .a. pesten - forsvandt i 1500-tallet, efterlod de en stor tom plads, hvor der i 200 år havde været en gruppe af socialt udstødte som samlede verdens ondskab på sig. Når man i Europa samtidigt havde brændt de jøder i stor stil for at se om det kunne hjælpe på pesten, var der ikke ret mange tilbage at sætte på den tomme plads. Foucaults pointe er, at det blev de gale, der blev forvist til den plads, med den sociale funktion at være dem, der stod uden for det gode samfund.

Mange detaljer peger på, at det i dag er stofmisbrugere, som har overtaget denne plads. Det er således ret tankevækkende at se aviserne anvende overskrifter som "dansen med døden" og "danse macabre" i forbindelse med extacy, når "danse macabre" lige præcist er noget, der opstod i forbindelse med pestens storhedstid. Den samme sammenhæng kan man finde i det billede af "narreskibet", som Foucault nævner som startskud på udstødelsen af de gale og som er titlen på Jacob Winsløws bog om stofmisbrugere og misbrug. At påstå at stofmisbrugere i vores tid konkretiserer den ubestemte trussel, som ligger i vores samfund, og af den grund bliver udstødte, er på den baggrund ikke nogen vovet hypotese. Fordi stofmisbrugere er en social udstødte gruppe, kan man i behandlingen tillade sig at overskride de grænser, som gælder for den almindelige befolkning. At udstødte grupper bliver udsat for en ualmindelig voldelig behandling kom også til udtryk ved tvangssterilisationerne af såkaldt "åndssvage" og kastraktioner af homoseksuelle mænd i Danmark indtil for så sent som 50-60 år siden.

Desuden er den måde vi opfatter misbrug som en sygdom på, et vigtig element i forbindelse med anvendelsen af vold i behandling. Når vi opererer med den opfattelse, at stofmisbrug er en meget alvorlig tilstand eller sygdom, som kan sidestilles med andre "dødelige sygdomme" såsom kræft eller aids, medfører det at grænsen for acceptabel behandling i forhold til de skader man kan påføre patienten, bliver trukket meget langt.

Alle disse kulturelle faktorer er problematiske og bærer i sig roden til mange mulige behandlingsrelaterede skader,men de er til en vis grad ret almindelige og fælles for forskellige udsatte grupper. Det gør behandlingsvold til et endnu mere vanskeligt spørgsmål, når vi ser og hører, hvad brugerne selv kræver af behandling. Misbrugerne - selvfølgelig ikke alle, men så mange at det ikke kan overses - appellerer til eller ligefrem ønsker en voldelig behandling. Dette ønske om voldelig behandling kan udtrykke sig meget forskelligt. Fx kan man meget ofte høre en bruger sige: "Hvis jeg var behandler, så ville det ikke være så nemt at snyde eller narre mig". Eller: "Jeg har brug for en hård behandler". I praksis viser det sig også, at brugerne ofte kommer med forslag om strammere regler og restriktioner end behandlerne gør, og især at de er meget mere voldelige med hensyn til hvordan de ville straffe dem, der overtræder reglerne. Og næsten i en kategori for sig finder vi de brugere, der direkte beder deres behandler om at anvende vold imod dem. En kollega fortalte mig således om en kvindelig klient, der bad ham om at binde hende, så hun ikke kunne løbe hen til sin pusher, som hun så igennem vinduet.

Derfor kan man som behandler komme i tvivl om, hvorvidt misbrugerne har ret når de siger, at de trænger til en mere håndfast behandling. Når en klient kommer og siger, at han trænger til "et spark i røven", hvilken behandler kan være så streng at nægte den slags hjælp til et menneske, der beder om det? Udsat for et pres, der kommer både fra samfundet og fra brugerne, er det vores problem at diskutere og definere voldens plads og funktion i misbrugsbehandling, hinsides de gode hensigter, så volden begrænser sig til den "strengt nødvendige behandlingsvold" og ikke udvikler sig til overgreb og behandlingsskader.

Behandlingsskader
af Jørgen Kjær, BrugerForeningen

Alle har en mening om stofafhængighed. Vore forældre havde det, den øvrige familie havde det, venner og bekendte fra før stoftiden, skolelærere, læger og sagsbehandlere.

Alle synes at kunne enes om, at det ikke er godt at være på stoffer. "Alle" er ikke nødvendigvis inklusive os. Vi bliver ikke og er vist egentligt aldrig blevet spurgt.

Mens man traditionelt sætter ind på tre områder, forebyggelse, behandling og kontrol, er indsatsen konsekvent direkte og snævert relateret til stof. Informations-stilen har været dramatiserende, mens det har syntes mindre vigtigt, om det var sandt.

"Sig nej til stof, det er farligt at tage stof, du bliver hooked første gang" og "Målet er at du bliver stoffri, det er jo også det du helst vil, ikke?,

"Narko er noget skidt, det ødelægger dig, det lægger slør på dine følelser, du kan ikke føle noget, er du nu faldet i igen?", "Det var jo nu du skulle være trappet ud; det havde vi jo aftalt É" og narko er farligt, det er forbudt, straffen er på linie med drab, børnene tvangsfjernes, man fængsles med jævne mellemrum og bidrager således til den kendsgerning at 40 pct. af de indsatte i de danske fængsler er stofafhængige.

Talrige undersøgelser har klart vist, at for den største del af de stofafhængige, er afhængigheden en kronisk tilstand, uanset hvor mange behandlingstilbud man får1. De færreste af os bliver varigt stoffrie.

Vi forsøger utallige gange, både i og uden for behandlingssystemet, at gøre det alle siger er det rigtige. De fleste af os klarer den ikke. Gang på gang klarer vi den ikke. Nederlag på nederlag. Nederlag fordi målet og succesen er defineret uafhængigt af os selv / den enkelte. Og fordi det ikke er "lige så flot, at være stofbruger, som at være stoffri".

Hovedmålsætningen om at blive stoffri, uanset hvor ædle intentionerne og motiverne end har været ved dens fastlæggelse, har det intet med realiteterne at gøre og er således bedre egnet til at udgøre den direkte årsag til at de fleste får et nyt nederlag.

I forbindelse med amternes overtagelse af kompetencen på behandlingsområdet fra 1996, udarbejdedes diverse vejledninger2, der sammen med bevillingsforudsætningerne for de ekstra afsatte 340 millioner kroner, omlagde det overordnede behandlingsmål fra alene "stoffrihed for alle" til mere varierede og individuelt tilpassede behandlingsmålsætninger, herunder erkendelsen af at for en del af de stofafhængige, vil der blive tale om en livslang afhængighed, hvor det offentliges opgave består i at sikre, at der alligevel kan leves et så "normalt" liv som muligt.

Dette indebærer at det offentlige er forpligtet til at udvikle støtte- og omsorgstilbud der er rettet til stof(mis)brugere, men ikke direkte imod stof(mis)bruget; d.v.s. offentlige tilbud der er rettet mod den sociale, psykiske, fysiske og personlige funktionsevne.

Indtil det er "ligeså flot" at være stofbruger, som at være ex-stofbruger /"clean", bør vi have hjælp til at komme over mislykkede behandlingsforsøg, have hjælp til at acceptere at leve en tilværelse som stofafhængig.

Der skal kompenseres for al den tid, hvor vi får tudet ørerne fulde af skyld og skam.

I en stofafhængigs idealverden kommer man i behandling, hvis og når man har lyst til det. I denne idealverden ved behandleren, at stofafhængighed meget ofte ikke handler (ret meget) om stof og derfor er hans indsats ikke koncentreret om stof.

Han spørger ikke, om man har "sidemisbrug". Og om man er så tåbelig, at man fixer sin metadonmikstur, eller om man har stikmærker.

Spørgsmål som man nok er klar over handler om noget ganske andet, nemlig om man skal have indskrænket sin frihed.

Afhente medicin hver dag i stedet for hver anden.

Ikke have bevilget ferie eller frihed, som alle andre mennesker.

Den ideale behandler skaber et rum, hvor der er plads til brugeren.

Hvor man fortæller sandheden fordi man har lyst til det og fordi man ikke er bange for konsekvenserne. Den ideelle behandler mener sig ikke kompetent til at tage patent på definitionen af Det Gode Liv, men levner plads til at brugeren kan mene noget andet end han.

Stofbrugere er lige så forskellige som andre mennesker og har derfor brug for forskellige behandlingstilbud.

For den ene er Minnesota eller andre behandlingsformer det eneste rigtige, for den anden er substitutionsbehandling (metadon i enten pilleform, mixtur eller injicerbar, LAAM, buprenorphin etc.) det rigtige.

I idealverdenen er der ikke noget der er bedre end noget andet. Man bør ikke være henvist til at sige, at "jeg er glad, selvom jeg tager stoffer", men blot at man "er glad" É og så burde det være mindre relevant, om man bruger stoffer eller ej - Måske og med tiden skulle man ligefrem kunne få lov til at sige, at man er glad "FORDI" eller "NÅR" man bruger stoffer; hvis det altså er sådan tingene hænger sammen.

Den gruppe af stofbrugere vi taler om her i dag, og som BrugerForeningen er interesseorganisation for, udgør omkring 14.500. Vi ved3, at denne gruppes absolut foretrukne stof er heroin (diacethylmorfin). Et morfinpræparat der i 1900-tallet er gået fra at være et håndkøbspræparat, som blev anbefalet mod hoste, diarré mv. til at være et ekstremt forbudt stof.

Udover at det virker lidt hurtigere end de øvrige morfinpræparater, der ordineres til omtrent 300.000 danskere årligt, adskiller det sig alene fra disse ved dels at være forbudt, dels at være belastet med alverdens myter og fordomme.

Gennem de sidste 30 år, er der opbygget en massiv barriere af fordomme og angst overfor stoffet. Den schweiziske psykiater Annie Mino har i sin undren over hvorfor heroin altid fremkalder diabolske og dødelige billeder sagt følgende: "Det er tid til nytænkning. Vi skal intet frygte. Når alt kommer til alt, er heroin blot et af mange smertestillende midler. Alligevel udløser alene dette stof en reaktion, som ellers kun kan observeres i forbindelse med højforræderi. Ordet heroin forhindrer os i at tænke"4

At den almindelige befolkning er plaget af uvidenhed på dette område, kan man, især når det er påvist5, at dagsordenen for dansk narkotikapolitik er sat af presse og politi i skøn forening, bære over med. Men at man også langt ind i behandlerrækker er gennemsyret af samme fordomme, myter og uvidenhed er dybt betænkeligt og har - efter vores bedste overbevisning - alvorlige konsekvenser for den stofafhængiges livskvalitet, selvværd og identiteten og for kvaliteten af den behandling man bydes.

Myter, fordomme, uvidenhed, absolutte sandheder:

Heroin er euforiserende

Heroin er ekstremt vanedannede - en gang prøvet, så er man hooked for resten af livet!

Heroin er giftigt og vævsnedbrydende

Man bliver sindssyg af heroin

Man kan ikke føle, når man er påvirket af heroin.

Et stoffrit liv er bedre end et liv med stof.

Afsnit om at det bør være behandlingsinstitutionerne der skal tilpasse sig brugerne - ikke omvendt. Når en behandling er gået i hårknude - hvad enten der er tale om stoffri behandling eller substitutionsbehandling - bør institutionen sige: "Vi har ikke et tilbud, han kunne profitere - vi kunne ikke rumme ham" og ikke blot nærmest pr. automatik kategorisere begivenheden som at vedkommende "ikke er motiveret for behandling" eller på anden vis lægge (yderligere) skyld på brugeren. De bør tage ansvaret for den manglende succes og medvirke aktivt i formidlingen af et bedre behandlingstilbud.

BrugerForeningen er blevet orienteret om adskillige tilfælde af mindre heldig "utidig" afslutning af / bortvisning fra behandling.

Ex 1.: Kvinde, bortvist fra behandlingsinstitution en sen lørdag aften, står alene i jysk provinsby, lukket stationskontor, ikke en krone på lommen - kan alene skaffe til billetten ved prostitution. BF løste situationen (men naturligvis kun fordi netop denne kvinde havde et mobilnummer til os), efter massiv og timelang forhandling med lederen af institutionen. Da vi dog samlede op på historien om mandagen, fik vi det råd, at vi fra nu af burde lade kvinden sejle sin egen sø, hun trængte nemlig "til en ordentlig tur hen ad asfalten".

Ex 2.: Kvinde med poser om fødderne É var under det meste af "behandlingen" i øvrigt blevet kaldt en beskidt luder É

Ex 3.: Mand, ventet 6 mdr. på bestemt behandlingstilbud, efter 7 dage i behandlingen konstateres der benzodiazepiner i en urinprøve.

Han idømtes 7 dages karantæne, trods dobbeltsidet lungebetændelse. Selvom han vedholdende fastholdt, at han havde taget steso'erne 11 dage tidligere.

Efter institutionens regler kunne benzodiazepiner kun måles i urinen op til 6 dage efter indtagelse (aldeles i strid med fakta & lægemiddelkataloget og han måtte således have indtaget stoffet i behandlingen. Det der egentlig gjorde allerstørst indtryk på os var, at han rent faktisk var rede til at tage sin straf i stiv arm É

En behandlingsskade fra tidligere? - Man er bare en "skide junkie"! - Fuld af løgn og uden ret til at kræve sine rettigheder.

Har man studeret de seneste rapporter fra Center for Rusmiddelforskning om døgnbehandling, kan det vække forundring, at det kan overraske nogen som helst, at stofbrugere brugere stof, og har tilbagefald É Tages der udgangspunkt i virkeligheden bør tilbagefald betragtes som en del af behandlingen, hvilket formentlig også har affødt begrebet tilbagefaldsbehandling, som nu er endnu et tilbud eller farve på behandlingsinstitutionernes mangefarvede palet.

Den gode behandling indeholder:

Ligebehandling

Ligeværd

Medmenneskelighed

Omsorg

Tolerance

Ydmyghed (fra behandleren)

Empatisk formåen

Vilje og evne til at afbalancere det skæve magtforhold

Muligheden for at være ærlig uden at dette sanktioneres

Rum hvor man får lov til at mene og selv definere Det Gode Liv

Stofafhængige er lige så forskellige som andre mennesker og har derfor brug for forskellige behandlingstilbud. Der er behov for en bred vifte og der ses i og for sig intet mærkværdigt i at en behandlingsinstitution med 30 pladser ikke kan rumme hvem som helst. De enkelte institutioner vil være gode til nogle og mindre gode til andre. I stedet for i fornærmelse eller såret stolthed at straffe vedkommende, kunne man, med det kendskab, man har fået til personen i perioden fra indskrivning på behandlingsinstitutionen, til vedkommende ønsker at forlade stedet, anvende denne viden til aktiv formidling af et nyt og måske bedre egnet behandlingssted.

Der findes ikke én behandling der er rigtig for alle. Når man alligevel gang på gang skal høre enkelte suverænt fremhæve egen behandling og helst tilsvine andre behandlingstyper, skyldes dette muligvis profitmotiver, muligvis de mange velmenende der, selv fandt vej gennem nåleøjet og netop denne vej bliver derfor den eneste vej - også for alle andre.

Men det er da umiddelbart bemærkelsesværdigt, at det eneste sted der vedholdende argumenteres for en komplet og bred vifte af behandlingstilbud, med sigte på stoffrihed, netop er i BrugerForeningen - foreningen for aktive stofbrugere.

Mange af vore medlemmer har gennemgået et utal af behandlinger og derfra pådraget sig diverse sår og ar. Da stofafhængighed i langt de fleste tilfælde har forudgående sociale årsager, burde behandlingen også kunne koncentrere sig om disse. Men i mange tilfælde er behandlingen optaget af at behandle skader der er opstået efter at stofkarrieren er indledt. Skader der groft kan deles i to undergrupper:

Skader der er direkte følger af forbudspolitikken: Prostitution, smerten over at "have taget røven" på og svigtet mennesker man holdt af og var tæt på, frustration over at være blevet tandløs, mangle ben eller arm, have hænder som boksehandsker I takt med at tilværelsen er blevet sværere, har man flyttet sine egne grænser for det tilladelige, det ordentlige etc.

Skader fra tidligere behandlinger med indpodning af begreber som skyld og skam. "Jeg er styret af frygten for knæk & sammenbrud" - tyngden af de mange nederlag efter utallige ikke-fuldførte behandlinger, med en ikke-eksisterende evne til at formulere ønsker og krav, en direkte følge af at man aldrig har fået lov hertil, etc.

Vi har erfaret at det jævnligt sker for en bruger som er anbragt i stoffri behandling at den ender med et eller andet sammenbrud, hvor brugeren forsynder sig mod regulativet og derfor bliver bortsendt, eller ret og slet kastet på porten, uden en krone på lommen eller bare med en tog- eller busbillet til at komme hjem på. Hvis der overhovedet er noget der kan kaldes hjem. Mange er jo oven i købet hjemløse forud for opstart af behandlingen.

Som pige er det slet ikke nogen god situation at stå i, og som lidt flosset mandsperson er det måske endnu sværere at stå på "Lars Tyndskids" markvej og skulle forsøge at komme videre på "tommelfingeren". Det er overhovedet ikke let at finde nogen barmhjertig samaritan, som vil have en slidt og måske stadig hulkindet mandsperson, med op og køre.

Bagagen, fylder jo ikke ret meget. Beklædningsgenstande har oftest slet ikke fyldt noget på budgettet i adskillige år, så problemet er til at overskue rent omfangs- og vægtmæssigt.

Men "skylden og skammen" er byrder så tunge, som blyklodser og de fylder og overskygger hele bevidstheden - og den er jo ikke lige sådan, at stille fra sig der på markvejen.

Selvmordet har altid ligget og rumlet i baghovedet, som den sidste udvej og den yderste desperate løsning og for hver gang denne milepæl rundes, rykker tanken om at realisere det bare smerteligt nærmere. Skal man ikke bare lægge sig ned og dø med det samme, for man er jo slet ikke noget værd som menneske. Til helvede med stofferne, men hvad skal man egentlig stille op om nogle timer når nedturen og abstinenserne rykker smerteligt nærmere, alt efter hvor langt man nåede i nedtrapningen, inden kæden røg af i forhold til behandlingen, eller behandlingsinstitutionen smed én ud, vil abstinenserne sætte ind indenfor en relativ kort periode og hvad skal man så stille op.

Når en behandling og dermed opholdet på en behandlingsinstitution afbrydes før tid, ses ofte en tendens fra institutionens side til, at fralægge sig ethvert ansvar herfor. At skulle - helt eller delvist - tage ansvar for den manglende effekt i forhold til det definerede mål, opleves måske som at skulle stille spørgsmålstegn ved kvaliteten af det eksisterende tilbud - og selv om det måske er mere end berettiget, gør man det i hvert fald ikke overfor den visiterende myndighed.

Der er jo meget ofte tale om private virksomheder, for hvis eksistens fortsatte visitationer er helt afgørende. De fleste aktører - kommuner, amter og ikke mindst ministerier - kan enes om, at der er brug for en bred vifte af behandlingstilbud; Stofafhængige mennesker er nemlig lige så forskellige som andre mennesker og har derfor brug for forskellige behandlingstilbud.

Det er dog sjældent, at man oplever de enkelte institutioner - mens det måske endda ligefrem ville forekomme mere troværdigt, om en behandlingsinstitution tilkendegav, at de ikke var altfavnende, men var bedst til bestemte ting (unge, ældre, omsorg og stabilisering eller varig stoffrihed, gravide, mødre med børn, alkoholikere, blandingsbrugere, dobbeltdiagnoser etc.) og derfor også i det konkrete tilfælde kunne tage et medansvar; X var umiddelbart i målgruppen, men af den og den årsag kunne X og institutionen ikke profitere af hinanden eller institutionen formåede ikke at forme et behandlingstilbud X kunne profitere af.

I BrugerForeningen har vi ganske mange eksempler på, at et afbrudt behandlingsforløb er blevet fulgt op med en måske nok lidt unuanceret tilbagemelding fra institution til den visiterende myndighed og denne tilbagemelding får den visiterende myndighed, til at fortælle X, at vedkommende nu er bagerst i rækken.

Visse spørgsmål bør stilles, når et behandlingsforløb afbrydes uplanmæssigt:

Var der "match" - institution, person og - ikke mindst - timing?

Forslag:

Samarbejde mellem institutionerne - en slags fagforening - et samarbejde der kunne højne chancen for "perfekt match".

Det konkrete kendskab man har opnået i den indledende del af behandling, hvorunder man også har opdaget, at der ikke er det nødvendige match, burde anvendes konstruktivt for alle parter - og f.eks. anvendes til at henvise - og tage aktive del i en viderevisitering - til en anden behandlingsinstitution.

En stor del af vore medlemmer lider stadig af behandlingsskader pådraget under den ekstremt barske og sekteriske elendige Minnesota behandling der kunne bydes på i Danmark i første halvdel af 90erne.

INGEN har endnu kompenseret herfor. Mange af dem er i dag derfor afdøde, måske lige så mange lider i dag under det oplevede - og en lille del blev stoffrie - nogle af dem har fortalt os, at de blev skræmt til stoffrihed; var det så forfærdeligt at være i behandling, skulle de i hvert fald aldrig nogensinde have brug for det igen - og mange af dem lever i dag af denne stoffrihed, som behandlere, nogle er endda blevet gode og rummelige behandlere hvor andre er blevet knapt så gode.

Det har givet dem en ny identitet - men ikke nødvendigvis evnerne, eller erhvervet tilstrækkelig teoretisk viden til at kunne hjælpe andre.

Vi skal måske nok se sandheden i øjnene at "one size doesn't fit all"

Med et mere enkelt billede kan man sige, at stoppede man alle ned i en størrelse 38, skulle der ikke meget fantasi til at forestille sig hvilke skader der ville komme på de flestes fødder.

Vi kan ikke alle være nede i en størrelse 38 og mange skulle således blot have stoppet skonæserne ud hvor mange andre skulle have klippet tæerne af og måske endda også have hugget hælen af.

Det er der ingen der drømmer om og derfor må vi også erkende at det er nødvendigt at opfinde nye måder at række hånden ud, eller for at blive i skotermen skal der nytænkning til før en størrelse 38 kan bruges som dansesko for alle.

Det er BrugerForeningens håb at dette symposium vil blive startskuddet til denne proces.

Muligheden for at skade og fejle,
- og barrierer mod at tage hånd om nælden
af Michael Jourdan. Filosof

At man kan komme galt afsted i velmenende behandlerhænder beskrives i den klassiske spøgefuldhed: "Operationen lykkedes, men patienten døde". Kirurgien står her for skud, men iatrogenese - skade forvoldt af behandleren eller behandlingen - er et velkendt fænomen, som kirurgien ingenlunde har patent på.

Spørgsmålet er, om der overhovedet findes en terapi mod nogen form for lidelse, som ikke må opregne følgende 3 kategorier af behandlingsudfald:

- at behandling virker
- at behandling ikke virker
- at behandling skader

Meget taler for, at selv de mest succesrige, gennemprøvede og veldokumenterede behandlingsformer har alle 3 udfald -eller kombinationer heraf- på deres kappe.

I overensstemmelse hermed burde vi også blandt behandlingsudfaldene på misbrugsbehandlingsfeltet kunne forvente at finde eksempler på såvel god effekt, ingen effekt, skadelig effekt samt kombinationer heraf. Men faktisk hører det til sjældenhederne at man indenfor misbrugsbehandling overhovedet beskæftiger sig med de to sidstnævnte.

Søgning i artikelbaserne på opslagsord som 'behandlingsskader og misbrugsbehandling', 'adverse effects of drug treatment' , eller 'iatrogenic effects in drugtreatment' er alle nitter og den nylige lancering af begrebet, behandlingsskade, indenfor misbrugsbehandlingen markerer derfor et vendepunkt i flere henseender.

I følge et forholdsvis gængs syn på sagen er der vandtætte skodder mellem på den ene side misbrugsbehandling, som er af det gode, vil det gode og gør det gode og på den anden side stofferne, misbruget og afhængigheden, som er af det onde og som forårsager alle iagtagelige skader ganske uafhængigt af eller på trods af behandlingsindsatsen.

En af vendingerne består i at begrebet behandlingsskade lægger op at til, at der ikke er så vandtætte skodder mellem behandling og skader, som dette gængse syn lader vide og at der ligefrem kan være en forbindelse mellem behandling og skader. Denne forbindelse kalder vi så en 'behandlingsskade' uden indtil videre at kunne redegøre præcist for, hvad i behandlin gen som forårsager hvilken skade.

I udforskningen af, hvad god misbrugsbehandling er og hvad 'best practice' er, udgør brugen af begrebet behandlingsskader også en metodisk vending. Man kunne sige, at med indførelsen af behandlingsskader som fokuspunkt bliver jagten på det, som giver gode behandlingsudfald, suppleret af jagten på det, som giver dårlige behandlingsudfald. Hvad dårlig behandling er, og hvad 'bad practise' er, bliver dermed interessant med henblik på at minimere eller eliminere behandlingsskader, hvad disse end måtte bestå i.

Hvor ubehageligt det end er at gribe fat i egne begrænsninger og egne fejl, så er udforskningen af emnet behandlingsskader metodisk set en helt uundværlig indfaldsvinkel til at kvalitets- udvikle misbrugsbehandlingen. Metodisk halter man afsted på et ben, hvis man kun fokuserer på det, der ser ud til at virke og kun bygger videre på det, man er god til. Vil man gå på to ben, må alt det som ikke at virker efter hensigten findes, man må rette fejl, ændre praksis og kompensere for det man er dårlig til ihukommende lægeløftets ord om først og fremmest ikke at skade.

At iatrogenese ikke før har været tematiseret på misbrugsbehandlingsfeltet synes at være noget af en vildfarelse og metodisk meget beklageligt. Fraværet kan ikke tages til indtægt for at alt er vel, og at behandlingsskader ikke udgør noget voldsomt problem. Man må nærmere antage eksistensen af et antal barrierer, der har ligget eller fortsat ligger sig hindrende i vejen for at afdække mindre heldige behandlingsudfald med brug af et kritisk begreb som behandlingsskader.

En sådan barriere kunne bestå i det forhold, at det hidtil ikke har været politisk opportunt på nogen måde at problematisere misbrugsbehandling. Behandlere kan meget vel have følt sig truet på eksistensen, og følt at man for egen og klienters skyld ikke skulle save i den gren man selv sidder på , for måske leverede man derved skytset til at blive lukket i morgen.

I disse år sidder misbrugsbehandlingen imidlertid mere sikkert i sadlen end længe set. 'Den Øde Ø' og andre snuptagsløsninger har holdt flyttedag fra narkotikadebatten over i udlændingedebatten. Man har opnået amtskommunal og statslig forankring af behandlingsindsatsen og man har på alle politiske niveauer en bred politisk enighed bag sig, som støtter behandling. Misbrugsbehandling er kommet for at blive og politisk-taktiske overvejelser burde dermed ikke længere udgøre en barriere.

Går vi et spadestik dybere finder vi en mere ideologisk præget barriere mod brugen af begrebet behandlingsskade. Det er mit indtryk, at brugen af begrebet blokeres af en udbredt behandlingsoptimisme, der indeholder overdrevne forestillinger om, hvad behandling kan udrette, for hvem og i hvilket tempo. Det siger sig selv at overdrevent positive forventninger til udfaldet af en behandlingsindsats rimer dårligt med bevågenhed for, om og hvordan misbrugsbehandling kan fejle og skade patienten/klienten.

Behandlingsoptimismen er i dagens Danmark grundfæstet ved det politisk korrekte synspunkt, at den forhåndværende misbrugsbehandling er vejen ad hvilken det sociale og sundhedsmæssige problem, narkomani, med god effekt kan bekæmpes. Følgelig behandler vi i et omfang, som aldrig før set. Hvert eneste amt i Danmark behandler flere indskrevne med flere ansatte end nogensinde før i historien. Og som et fæles mantra lyder det fra alle sider:

- Behandling nytter.
- Behandling gør en (positiv) forskel.
- Behandling er vejen ud af et misbrug.

Disse tre mantraer gentages og gentages og gentages til noget nær ubetvivleligheder. Vi forsikrer bestandigt hinanden, de håbefulde patienter/klienter, disses pårørende, disses sagsbehandlere samt naturligvis de bevilgende myndigheder - om at radikal forandring til det bedre er mulig ved hjælp af behandling.

I samme åndedrag nævner vi aldrig muligheden for negative behandlingsudfald. Komplikationerne, skaderne og utilsigtede følgevirkninger efter misbrugsbehandling findes vel i et eller andet omfang, men vi har ikke inden for misbrugsbehandlingssektoren tradition for - som kirurgen - at orientere om risici, chancerne for helbredelse og mulige bivirkninger, samt at indhente informeret samtykke hos patienten.

At man så ensidigt som det oftest er tilfældet, kan slippe afsted med gyldne løfter og at fremstille behandling som svaret på menneskers problematiske brug af narkotiske stoffer må vække til undren. Der er mange gode grunde til at problematisere den fremherskende behandlingsoptimisme. Lad mig opregne nogle stykker:

Fakta er, at stort set al forskning viser at langt det mest almindelige udfald af misbrugsbehandling er et tilbagefald. Klienterne afbryder i stort antal behandlingsforløbet og blandt dem som fuldfører vil størsteparten falde tilbage. Det gør ikke behandlingsindsatsen værdiløs, men problematisk.

Fakta er at pausedødfald efter afbrudt behandling er en kritisk faktor i narkomaners overdødelighed. Fakta er også at man ikke kan hjælpe mennesker man ikke er i kontakt med, og at dækningsgraden som anslås til omkring 50 pro cent og opadgående, stadigt lader meget tilbage at ønske. De mange uden for behandlings-systemet er et problem for behandlingsoptimismen.

Fakta er også, at der findes narkomaner, som har gennemgået så mange behandlingsforløb, at de selv dårligt nok har tal på det længere. Hvilke andre behandlinger end narkobehandling kunne få lov til uden nævneværdige positivt resultat at forsøge sig 10-20 gange på samme patient uden at der blev rettet et kritisk søgelys på behandlingen ? Hvilke andre behandlinger ville få lov til konsekvent at kaste skylden for et dårligt behandlingsudfald over på patienten ved systematisk at bruge patientens manglende motivation som universal forklaring på fiasko og tilmed diagnosticere særligt vanskelige patienter som "behandlingsresistente" ?

Fakta er, at der ingenlunde er enighed og klarhed om, hvad henholdsvis god og dårlig misbrugsbehandling er. Under mottoet om at der er brug for en hel vifte af behandlingsformer, har man mens man udbyggede behandlingstilbudene i amterne i en årrække kørt en pluralistisk behandlingslinie, hvor grundliggende faglige uoverensstemmelser har fået lov at trives side om side. En uhørt stor faglig uenighed om behandlingsmål og -midler blandt ansatte i misbrugsbehandlingssektoren er ikke endt med en afklaring, men i en borgfred. Spørgsmål om hvordan man undgår at skade, hvad man ikke skal gøre, og hvad dårlig behandling er, kommer ikke på dagsordenen under denne borgfred.

Fakta er, at der ikke findes noget så essentielt, som en fast forankret specialuddannelse i misbrugsbehandling, en fast forankret og langsigtet forskningsindsats og ej heller noget så basalt som et ordentlig kompendium.
Man må spørge sig selv om der findes nogen anden offentligt støttet behandlingspraksis med 3 cifret millionbudget og tusinder af indskrevne patienter, hvor man hverken har en lærebog eller en lærestol i specialet?

Fakta er, at på misbrugsbehandlingsområdet rubriceres snart sagt en hvilken som helst støtte- hjælpe- kontrol- eller medicinsk foranstaltning som behandling. Behandlings-begrebet elastiseres derved til bristepunktet og forbliver på uholdbar vis meget vagt defineret. Den nødvendige og tilstrækkelige betingelse for at noget er behandling, synes primært at være at tiltaget etiketteres som sådan, ikke at det virker !
På hvilket andet område er behandlingen en proces som patienten kommer ind i fra den ene side og ud af fra den anden, uden at nogen vil påtage sig at beskrive nøjere, hvad der sker inde i den "sorte kasse" ?

Disse problematiseringer af den fremherskende behandlingsoptimisme er ikke nye. Hvad der er nyt er, at man i dagens Danmark kan påpege den slags problemer uden at blive skudt i skoene, at man er mod behandling eller mod at hjælpe narkomaner til et bedre liv. Nyt er det også at der bliver afholdt temadag om behandlingsskader og at mere end 170 behandlere og interesserede tilmelder sig.

Med andre ord tyder noget på at dansk misbrugsbehandling er ved at have udtrådt barneskoene. Noget tyder på at man er ved at finde sig en mere realistisk position mellem almagt og afmagt og mellem behandlingsoptimisme og behandlingsskeptiscisme.
Noget tyder på, at mod til at ændre hvad man kan, sindsro til at affinde sig med hvad man ikke kan ændre, og visdom til at kende forskel, ikke længere udelukkende er et anliggende for folk som går til AA og NA møder, men også et anliggende for professionelle med virke indenfor misbrugsbehandling.
Noget tyder også på, at behandlere er mere klar end nogensinde til at gribe fat om egen barm, og se egen rolle og eget ansvar i skarpere lys, mens 'stoffernes magt over klienterne', 'manglende motivation', 'asocialitet og manglende bodfærdighed' og en lang række andre kandidater på hvilke man lidt for let kunne projicere egen afmagt eller fadæser over på nedtones i betydning.
Endeligt tyder åbenheden og interessen for behandlingsskader på, at en ny ydmyghed er ved at have indfundet sig. Hvor man før var mere skråsikker på, hvad der udgjorde den optimale behandling, er man nu mere usikker. Denne nye usikkerhed er i følge den engelske misbrugsekspert, Douglas Cameron, noget af et adelsmærke og ganske uundværlig:

"Hvis misbrugsbehandlere nogensinde føler sig sikre på, at de ved hvordan man skal behandle mennesker med afhængighedsproblemer, så kommer behandlingen til kort.
For det betyder at medarbejderne er holdt op med at udforske kompleksiteten i deres klienter og klienternes verden, og at medarbejderne vil være tilbøjelige til at reagere på stereotypiske og fastlåste måder, samt at behandlerne ikke længere tager notits af eller er modtagelige for lektioner fra behandlingens succeser og fiaskoer.
Vores klienter fortjener det bedre." *(min oversættelse)

*Douglas Cameron:
"Liberating Solutions to Alcohol Problems. Treating Problem Drinkers Without Saying No" London, 1995